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今年10月，南京患者张健（化名）因肺炎住院9天，花去医疗费用10283元，其中医保报销7618元，个人负担2665元。“同样的病比两年前少花了9300多元！”张健有点意外地说，两年前自己患同样病症，在同一家医院住院13天花了19600元，其中医保报销14976元，个人负担了4624元。
张健看病负担的减轻得益于南京今年实施的DRG（疾病诊断相关分组）支付方式改革。
医保基金从被动“买单”转向“精准付费”
所谓DRG付费方式，就是医保部门把常见疾病按照严重程度、治疗复杂程度以及诊治成本等特点分成若干组，把疾病严重程度类似，治疗方法相似，成本相当的疾病归在一组，进行“打包”定价，使得药品、耗材、检查和检验成为治疗的成本和手段。
传统的医保支付方式是按服务项目付费，患者入院治疗期间产生的医疗耗材、药物、检验检查费用等都由患者和医保被动支付。DRG付费方式的改革，意味着医保基金从原来由医院“点菜”、事后被动“买单”转变为医保基金“精准付费”。
今年1月1日起，南京98家符合条件的二级以上医疗机构正式启动改革。
南京市医保局局长刁仁昌介绍，为顺利推动DRG付费改革，南京医保部门成立了工作专班，联合市财政、市卫健委出台指导意见，重点引导医疗机构对内部医保队伍建设、医保费用控制、绩效平衡调剂等运行机制进行配套改革。
为方便医疗机构、医生掌握第一时间掌握全市及本医疗机构DRG运行情况，南京还在手机云平台“医保高铁”设立DRG专区，实时展现98家医院、上万名医生、967个病组、每个病人每台手术的费用情况，引导医生科学竞争、合理控费、优化路径、价值治疗。以江苏省人民医院晶体病组（CB39）为例，工作人员可在医保DRG专区看到，截至11月9日，医院当月累计有27个病例进入晶体手术组，占全市该病组总数的18.12%（27个/149个），病组当月均费用5027.44元，从低到高排名第三。
DRG专区设立了医保DRGs、DRGs指数大厅、DRGs风险提示三大板块。医保DRGs模块可纵览全市DRG运行概况、点值变化、病组点值、医院点值、医生点值等情况；DRGs指数大厅模块展示本年度、上年度医院核心指标（HIS总收入、排名、基金支出、门诊住院费用等）、科室收入排行、耗材、药品监管、采购金额等；DRGs风险提示根据规则和大数据分析，将疑似分解住院、自费费用超规定比例、检查费用超住院总费用70%单据这三个指标的医疗机构，排名靠前的医生进行展示，适时提醒，“扯扯袖子出出汗”，让医院、医生防患于未然。近日，南京“医保高铁”的创新举措入围中国健康产业公共政策创新奇璞奖。
医院控费内生动力增强
一项改革好不好，老百姓最有发言权。采访中，很多患者表示改革后“大处方”“大检查”“重复检查”等过度医疗行为明显减少，同样病症的住院时间比以前短了，费用也有所减轻。今年8月，39岁的马女士在南京市中医院做了一个“肛裂切除术”，住院7天总共花去医疗费用7240.39元，比她朋友一年前的住院时间少了2天，花费少了1000多元。
患者就诊体验感的提升来源于医院对于支付方式改革的重视。据了解，今年以来，南京大多数医院将DRG改革列为“一把手”工程，科室改革情况实施月报制度，医生就诊时的成本意识、控费意识明显增强。
以南京市第二医院为例，医院通过顶层优化设计，针对每月DRG结算反馈数据，定位超支严重科室和病组，召开专科DRG分析会，深入探讨改善临床路径。医院肿瘤科今年1月医保费用超支108万元，DRG-MDT工作小组针对患者周转、药品检查项目选择等多方面着手进行治疗方案优化，截至9月底，科室共计结余资金74.91万元。为加强医院的成本分析与控制，医保办、医学装备科、招采中心协同负责耗材进院比价筛选审核，严查不合理用药。今年前三季度，全院均次药品费用由9814元下降至8174元，均次耗材费用由2046元下降至1684元。参保患者均次住院费用同比由2.64万元下降至1.93万元，降幅达27%。全院基金支付率由75.70%提升至104.36%，即医保结算金额超过了实际发生费用，充分体现了医保基金“结余留用”的基本原则。
患者住院时间缩短就诊负担减轻
在DRG改革中，一些医院结合自身特点进行创新探索。以南京市中医院为例，该院率先从优势学科——肛肠科入手推进中医DRG分组付费实践。9个月下来，中医病组“痔病”的平均住院天数从去年的平均8.7天下降到今年的7.05天，缩短了1.65天，均次费用从9910.23元下降到8738.85元，下降11.2%；“肛瘘”的平均住院天数从去年的12.23天下降到今年的8.57天，缩短了3.66天，均次费用从13332.78元下降到9259.2元，下降30.5%；“肛裂”的平均住院天数从去年的8.5天下降到今年的6.96天，缩短了1.54天，均次费用从9177.4元下降到7186.27元，下降了21.7%。
江苏省中医院在改革中引进加速康复外科的理念，通过优化围手术期多学科（外科、麻醉、护理、营养等）的处理技术，减少手术创伤导致的应激反应，减少并发症，保护器官功能，缩短术后住院时间的同时也减少患者的治疗费用。今年前三季度，江苏省中医院DRG住院费用实现结余，基金支付率达108.96%。
改革中，南京医保部门还对6家重点医院DRG超支、结余情况进行了全面剖析，在此基础上点面结合提出了相关对策和措施。
DRG付费医院范围将进一步扩大
“从目前的效果来看，改革总体平稳有序。”刁仁昌介绍，今年前三季度，南京全市参保患者住院次均费用同比下降10.95%，累计医保基金支付率达108.4%，参改医疗机构总体实现结余留用5.55亿元；住院患者次均费用14162.28元，同比下降10.95%，按基本医保实际报销比例70%左右估算，患者次均费用负担同比下降522.18元。
改革后南京医保支付呈现出“三降一升”的态势，即全市DRG住院医疗总费用同比下降6.73%，统筹（大病救助）基金同比下降8.17%，住院次均费用同比下降10.95%，出院人次同比上升4.73%，控制医疗费用不合理增长的目标基本达成。与此同时，医疗机构病案匹配率达到99.94%，总体入组率达到99.95%，病案管理质量和效率明显提高。
在国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革交叉调研评估中，南京获得了98分的高分。
据了解，南京医保部门目前正在抓紧对已参改医疗机构改革运行情况进行终期评估，并将根据评估结果对DRG付费办法予以修订完善。在一级及以下医疗机构上传近三年历史病案数据的基础上，组织开展模拟测算，逐步扩大改革范围。
新华日报·交汇点记者 黄红芳
图片由采访单位提供
编辑: 白雪
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