医脉通编辑整理，未经授权不得转载。
类风湿关节炎（RA）是一种免疫介导的全身性慢性关节炎，可引起骨和软骨损伤。皮肤是RA经常累及的部位。RA皮肤表现可能对患者的身体，特别是对情绪和心理健康产生显著的负面影响。本文将详细讨论与类风湿关节炎有关的皮肤表现。一起来了解一下吧！
皮下结节
皮下结节常见于类风湿性关节炎，包括类风湿结节、速发型类风湿结节病和类风湿结节病。
1.类风湿结节
类风湿性结节是是RA最常见的关节外表现，大约25%的RA患者可出现。在白人男性中更常见。临床上为大小不等的单个或多个结节（图1a），通常位于反复摩擦的部位，如鹰嘴、伸肌前臂、枕骨、手指和脚跟等。通常位于深层皮下组织内，而且很少涉及内部器官。
组织学上，类风湿结节由3部分组成：内部中心坏死区、周边蜂窝栅栏状区和慢性炎性细胞的血管周围浸润的构成的外区（图1b和c）。
图1 a类风湿结节；b和c类风湿结节的组织学表现
结节通常无症状，并且不需要治疗，除非出现溃烂、感染或压迫邻近的神经，则需要手术治疗。
2.速发型类风湿结节病
速发型类风湿结节的特征是多个皮下结节，类似类风湿结节，具有相同的组织学结构，但显示出先前存在的结节快速生长。即使关节炎症状得到改善或解决，结节也可能出现。结节更常见于手部，尤其是掌指关节和近端指间关节。确切的发病机理仍不清楚。速发类风湿结节病（ARN）首次被描述为甲氨蝶呤（MTX）治疗RA患者的并发症，RA患者在MTX治疗过程中结节起病迅速，病情加重。研究发现，停止甲氨蝶呤治疗后，ARN相关症状消退，重新开始甲氨蝶呤治疗后会再次出现。
3.类风湿结节病
类风湿结节病的特征是存在多个皮下类风湿结节，只有轻度或无全身表现的类风湿关节炎。好发于30-50岁男性。类风湿结节病的诊断标准如下：多发性皮下结节，经组织病理学检查证实为类风湿结节；复发性关节症状，临床表现和X线表现均轻微；良性病程；无或仅有轻度RA系统症状。
类风湿血管炎
类风湿性血管炎（RV）是类风湿性关节炎的一个严重但罕见的表现，发病率不到1%。RV发病的相关危险因素包括病情严重、高滴度RF、类风湿结节和关节糜烂等。皮肤表现是RV的常见关节外病变，包括皮肤溃疡、指端梗死、瘀点、紫癜、外周坏疽等。RV可导致在外踝或胫骨前区出现急性、疼痛、穿孔的溃疡。溃疡通常是多因素导致，可归因于血管炎、加速动脉粥样硬化、静脉功能不全和免疫抑制剂导致的伤口愈合不良。
图2类风湿血管炎（瘀点、紫癜和出血性水疱）
间质性肉芽肿性皮炎伴关节炎
间质性肉芽肿性皮炎伴关节炎是一种罕见的病症，多见于严重的RA和类风湿因子阳性的中年女性。临床表现为对称性的皮肤损伤，好发于腋窝、躯干和大腿内侧，紫红色的丘疹、结节和斑块，皮损处疼痛或伴灼热感。紫色到红色的线状带（特殊绳索征）是肉芽肿性皮炎特征性的表现。病理特征是间质组织细胞肉芽肿的存在。
图3间质性肉芽肿性皮炎
中性粒细胞性皮肤病
与RA相关的中性粒细胞性皮肤病包括Sweet's综合征、坏疽性脓皮病、类风湿性中性粒细胞性皮肤病，栅栏性嗜中性粒细胞性及肉芽肿性皮炎。
1.Sweet's综合征
Sweet综合征临床特征是急性高热发作、全身不适、弥漫性浅表疼痛伴有疼痛的红斑丘疹，四肢、躯干、面部和颈部有斑块。大量的皮下水肿可能产生假泡样外观。它与外周血白细胞增多和血沉增加有关。好发于女性。Sweet综合征可分为经典型、恶性肿瘤相关型和药物诱导型。经典型通常与上呼吸道感染有关，但也可能发生在自身免疫性疾病，如类风湿关节炎。
图4 Sweet综合征
2.坏疽性脓皮病
坏疽性脓皮病（PG）是一种罕见的慢性中性粒细胞性疾病，通常以丘疹或脓疱开始，迅速发展为坏死性溃疡，边缘呈紫红色，常位于小腿下部。临床上可分为四型：溃疡性、大疱性、脓疱性和浅表性肉芽肿，其中溃疡性变异最常见于RA。
图5坏疽性脓皮病
3.类风湿性中性粒细胞性皮肤病
类风湿性中性粒细胞性皮肤病（RND）典型表现为无症状的丘疹结节或斑块，其分布在四肢的伸肌表面上，特别是在手、前臂以及颈部和躯干上。在组织学上，看到致密的中性粒细胞浸润而没有血管炎。病变倾向于在RA改善后自发消退。
4.栅栏性嗜中性粒细胞性及肉芽肿性皮炎
栅栏性嗜中性粒细胞性及肉芽肿性皮炎（PNGD）是一种罕见的皮疹，常与类风湿性关节炎有关，也可见于其他结缔组织病如系统性红斑狼疮等。PNGD患者早期病灶表现为白细胞破碎性血管炎伴中性粒细胞浸润，胶原局部变性，病灶发育完全，可见白细胞碎片周围栅栏状肉芽肿、纤维蛋白及胶原改变；晚期病灶表现为真皮纤维化栅栏状肉芽肿，有中性粒细胞碎片。
参考文献：
[1] Lora V , Cerroni L , Cota C . Skin manifestations of rheumatoid arthritis[J]. 2018.
[2] Chua-Aguilera CJ, Möller B, Yawalkar N. Skin Manifestations of Rheumatoid Arthritis, Juvenile Idiopathic Arthritis, and Spondyloarthritides. Clin Rev Allergy Immunol. 2017;53(3):371‐393. doi:10.1007/s12016-017-8632-5
1.这个疾病引发的关节病，你能识别吗？| 病例挑战
2.自身免疫性疾病的周围神经系统受累，你了解多少？| 临床实战
3.以复发性无菌性脑膜炎为首发症状的干燥综合征 | 病例挑战
