郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师，硕士生导师

心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。

心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。心衰患者体内水和钠总量都高于正常，发生低钠血症是因为水的潴留大于钠的潴留而不是钠的绝对缺少，所以心衰低钠都是高容量的，至少是等容量的，但高容量的居多。

利尿贯穿整个心衰治疗过程：2012年欧洲心衰指南的流程图上第一步是使用利尿剂消除患者的淤血。2016年更新的欧洲又进了一步，其流程图显示在整个心衰治疗过程中都需要使用利尿剂来改善患者淤血的症状和体征。这个与2014年中国心衰指南观点一致，有液体潴留证据的所有患者均应给予利尿剂。

为什么消除体液潴留那么重要呢？ 因为体液潴留可导致一系列脏器功能和结构的损害。

肾脏是我们最关心的，以往都以为心衰时的肾功能损伤是由于肾脏灌注不足导致，而目前越来越多的研究显示肾脏的淤血才是导致肾损伤的主要原因。

肝脏淤血压迫胆管，导致小叶中心细胞坏死、胆汁淤积和肝衰

肺部的淤血使肺泡不能充分交换氧气，导致低氧血症，继而导致贫血

小肠的淤血使腹腔压力增加、影响肠道吸收，导致营养不良、便秘和细菌易位等。

淤血还会影响脑功能，导致认知障碍，还会引起骨骼肌肉功能不全和高血糖等等一系列不良反应。

所以，我们不仅要尽快排除多余体液，特别重要的是要尽快消除器官淤血。

那么目前有些什么利尿消除体液潴留的方法呢？中国心衰指南推荐了4大类利尿药物：

袢利尿剂是最常用的，噻嗪类不作为一线利尿药，大多数时候用于治疗高血压；保钾利尿剂其利尿效果很弱，临床很少使用，心衰患者长期使用袢利尿剂会导致低钠血症。

心衰低钠的病理生理心衰的时候有高心排低阻力，如贫血和甲亢患者，但更多的是低心排，这两种情况都会导致动脉充盈不足。动脉血供应不足激活神经内分泌系统，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)、交感神经系统。

现在研究发现其实血管加压素(AVP)系统也是被激活的，年龄相匹配无心衰者，其AVP水平只有1.7pmol/L，非常低，很难测出。当心功能I级时升到4.9 pmol/L，心功能II级时更高，达5.5 pmol/L，当心功能III级时有个小飞跃，达13.4pmol/L，与对照组相比有显著差异(P<0.05)，心功能IV级时AVP水平更高，达26.9 pmol/L，与对照组相比P<0.001。

神经激素激活导致肾脏灌注降低、水钠排泄障碍，水钠潴留在左心衰患者身上表现为肺淤血，右心衰患者表现为下肢水肿、腹水、肝大等。

低钠血症治疗原则和步骤当碰到低钠血症患者时，首先要判断低钠的严重程度。现在越来越多专家认可，低钠的严重程度不能单靠血钠水平判断，而应该更多地参考其相关症状。

按照症状，低钠血症分为3个级别：

1、严重低钠血症的处理原则-快速当患者因低钠而发生昏迷、迟钝、惊厥、呼吸困难、呕吐等症状时，需快速纠正血钠水平。首先高渗盐水也就是3%的氯化钠进行治疗，血钠上升后限水或者使用普坦类药物治疗。

2、中等症状低钠血症的处理原则-辨别容量状况如患者有精神状态变化，如定向障碍、意识混乱、原因不明的恶心和步态不稳等，首先要辨别其容量状况。如果是低容量，也就是患者是真性缺钠，患者体内水的总量和钠的总量都是低的，这些患者应该补钠，可静滴生理盐水或者口服钠盐。如果患者是等容量，也就是患者体内钠的总量基本正常，但是水多了，典型的就是SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征)，这些患者总体不建议使用高渗盐水，因为这些患者体内钠的总量并不少，这些患者对于普坦类药物比较敏感，也可选择限液治疗。还有一种低钠是高容量的，心衰低钠基本属于这一类，这些患者身体内钠的总量和水的总量都是增加的，但是水比钠多得更多，将钠稀释了。这些患者是禁用高渗盐水的，可能会增加水负荷、加重心衰。这些患者使用普坦类药物来纠正低钠血症是最理想的，即可纠正低钠也可排出多余的水，同时消除容量超负荷，一举两得！

3、轻度或无症状低钠血症的处理原则-先尝试限液如果患者有低钠，但症状轻微或者没有明显症状，该如何处理呢？这些患者首选限液治疗，但是要注意这些患者的限的不仅仅是喝的水，包括所有液体，比如饭和水果里所含的水分。这些患者每天总的入液量最好少于尿量500cc，一般不限制钠和蛋白质的摄入。但是限液治疗的成功率并不高，发表的一个5000人的低钠注册研究显示：限液并不比不治疗更有效。