限液失败的征象：
1、患者尿渗透压高(>500mOSm/kg H2O)；
2、尿钠和尿钾浓度之和大于血钠；
3、24小时尿量小于1500ml；
4、限制入液量小于1000ml，24-48小时血钠升高< 2mmol/L/d。如有这些情况，可改为使用托伐普坦治疗。
各国指南推荐了一种新型的利尿剂，其作用与以往使用的利尿剂机理完全不同。以往的利尿剂均是通过排钠而排水，其排水效果取决于其排钠效果，而新型利尿剂排水不依赖排钠，故又称为排水利尿剂，目前国内市场上唯一的排水利尿剂为托伐普坦，商品名苏麦卡。
我们来看看不同利尿剂的作用部位和机理：
襻利尿剂作用在肾小管髓襻升支粗段的钠钾双氯转运泵，抑制氯化钠的重吸收，同时增加钾、钙、镁和磷排出，所以襻利尿剂的不良反应很多，有水电解质紊乱，低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症、高尿酸、还能引起痛风、高血糖、高血脂,胃肠反应 过敏反应和耳毒性。
噻嗪类利尿剂作用于肾小管远曲小管的近段或称前段的钠氯共转运泵，减少氯化钠的重吸收
保钾利尿剂作用于集合管的表皮钠通道、
排水利尿剂托伐普坦选择性地与位于集合管血管面的血管加压素V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断血管加压素重吸收水的作用，增加水，特别是自由水的的排泄，同时托伐普坦对表皮钠通道也有作用。虽然托伐普坦也能排钠，但其排水不依赖于排钠。
虽然排水利尿剂托伐普坦和传统排钠利尿剂如呋塞米均能增加尿量，但它们的作用机理、排出尿液的性质及体液的来源不同。下面我就来谈谈这些不同。
螺内酯和呋塞米是两种主要的传统利尿剂。有一项随机对照研究证实螺内酯的疗效优于呋塞米，它是腹水的首选基础治疗。呋塞米作用于髓袢升支粗段，呋塞米反应不佳的机制有两个，如果钠在近曲小管再吸收增加，则输送至髓袢升支的钠减少，其次，大多数没有在髓袢再吸收的钠会在远端肾单位在醛固酮作用下再吸收。
这两种传统利尿剂需要剂量递增至产生疗效，但高剂量利尿剂也带来了肾功能损害，低钠血症，肝性脑病这样发生率高且严重的不良反应。其他的不良反应包括高钾，代谢性酸中毒，低钾，男子乳房胀痛，肌肉痉挛等。这就需要有新的治疗药物弥补传统利尿剂的不足。
传统排钠利尿剂排钠、排水，排出的是等渗尿，容易造成血管内容量降低和耗竭，继而刺激RAAS和交感神经系统，造成低血压和肾损伤。
苏麦卡(托伐普坦)增加自由水排泄，水排出后，血管里的渗透压增高，组织里的水就被吸引到血管里，这样既有利于消除组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。所以苏麦卡不会降低血压、不刺激RAAS和交感神经系统，也不影响肾功能和血流动力学。
托伐普坦与袢利尿剂的差别不仅在其排水不依赖排钠，其排水也不依赖白蛋白。
呋塞米作用与肾小管的官腔面，需要有机阴离子转运蛋白作用将其从血管内转运到肾小管的官腔，然后随原尿运行到亨利氏袢的升段发挥作用。当白蛋白水平低时，转运到肾小管官腔里的呋塞米减少，作用减弱。
呋塞米损伤肾功能的原因是直接影响致密斑，激活肾素导致入球动脉收缩、降低肾小球滤过率。呋塞米引起血管内容量耗竭也会导致RAAS和交感神经激活，继而损伤肾功能。
总结下托伐普坦与传统排钠利尿剂的区别。除了尿量增加相同外，其它很多不同。
首先排出尿液的成份不同，来源也不同。托伐普坦排出的尿液中自由水含量更多，更多减少细胞内液。
托伐普坦能维持血管内容量，故对血压、心率等没有影响。而呋塞米会导致血压下降、心率增快、心律失常发生率增高。
托伐普坦对低钠患者血钠升高，而对血钠正常患者影响不大。对血钾影响也不大。而呋塞米以排电解质为主，会导致低钠和低钾。
托伐普坦改善肾功能，而呋塞米使肾功能恶化。
托伐普坦不激活神经激素，而呋塞米会激活神经激素。
那么如何使用托伐普坦呢？ 建议在低剂量呋塞米基础上早期加用低剂量托伐普坦，这样的有效性和安全都较高。然后根据患者反应，调整剂量
鉴于文献和实际使用经验，苏麦卡的使用策略发生了变化：上市初期托伐普坦被定位成“最后一张利尿王牌”，而现在提倡尽早使用。早期加用托伐普坦能保护肾功能，缩短住院时间，而减少呋塞米剂量能改善肾功能。
哪些患者需要长期服用托伐普坦？
托伐普坦即可用于急性心衰，也可用于慢性心衰。急性心衰患者早期使用获益更大，慢性患者连续使用托伐普坦可继续改善或维持症状，防止肾功能恶化和再住院。
EVEREST和METEOR研究充分说明：长期服用托伐普坦是安全的。
低钠注册研究显示：托伐普坦治疗低钠血症有效性高于其它方法，包括限液和等渗盐水。且EVEREST研究显示，对于心衰低钠，托伐普坦不仅能最有效升高血钠，还能改善严重低钠(<130mmol/L)患者的预后。
入院血钠140mmol/L住院死亡率最低1986年Lee和Packer的研究将心衰患者分成两组，一组血钠大于130mmol/L，另一组小于等于130mmol/L，血钠低的那组生存率显著降低，P<0.001。可以看出低钠与心衰预后不良相关，但是一直没有引起大家的特别关注。
2003年的EFFECT研究旨在建立住院心衰患者死亡预测模型，该研究入选了2624例患者，证明血钠低于136mmol/L是30天死亡率和1年死亡率的危险因素。这个发现再次在OPTIMIZE-HF研究中得到验证。OPTIMIZE-HF包括259家医院的48612例心衰住院患者，入院时血钠水平与住院死亡率相关。当入院血钠140mmol/L时死亡率最低，血钠为135、137mmol/L时死亡率已经升高了，这尚在我们认为的正常范围内。入院血钠与住院死亡率关系不仅限于心衰患者。
