案例

最近某医院也发生了一起输液错误的不良事件，事情的经过是这样的：

小A是当天白班的组长，负责临时医嘱的执行、手术病人的接送、护理记录的书写和输液的执行，小B是当天的治疗班，负责病人的物理治疗，并协助组长班的工作。

在执行当天下午Bid的针水时（输液本是小A的工作职责，那时候小B刚做完一轮治疗，治疗结束需要15分钟左右，刚好有个空档期，小B就去帮小A加药了），小B加完药后就把针水统一放在了治疗车上，并把输液卡摆在了针水的后面，一一对应。

就在小B准备去输液的时候，刚好有个病人按铃说治疗做完了，小B就去处理了，输液则由小A去执行。由于当天下午的输液很多，小B跟小A说：“输液我都对好了，输液卡跟针水都在治疗车上，你按顺序打就可以了，为了节省时间，所有的输液卡我都已经签过字了，你不用再签了。”

小A知道这样虽然有违规范，但是也默认了小B的做法，按照小B排好的顺序就去输液了，等到输液结束，刚回到护士站，就有病人家属过来说：“护士，你打错药了。”

小A心里咯噔一下，立即跑去床位查看病人，原来有两个病人的输液打错了，输液卡是正确的，但是针水互相调换了，应该是小B放输液的时候针水摆错了，小A执行的时候也没有再次核对，看了一眼输液卡之后就挂了上去。好在两个病人都是打的甲硝唑注射液，针水虽然接错了，好在对病人的病情没有造成不良影响。

原因分析

1、未严格执行查对制度小A因为相信小B ，只是粗略的看了一下输液卡，看到是病人的名字后就直接打上了针水，并未认真的执行查对制度、给药制度。

2、未按程序执行工作为避免差错事故，医院从2017年就开始使用PDA执行系统，但是部分护士认为使用PDA查对，效率太慢，工作一忙起来，根本不想使用PDA，认为太浪费时间。

3、护士过于自信小A由于上了好几天的白班，知道每个病人的病情和治疗情况，由于对病人的熟悉，知道该病人的补液就是甲硝唑注射液，便认为自己不会输错液体。

4、工作忙由于当天的输液特别多，小A为了早点给病人打上液体，完成工作，就只顾着追求快速，而未与病人严格进行核对。

如何应对此类事件？

1、立即向病人道歉，安抚病人的情绪由于此案例中，输液差错并未对病人的病情造成不良影响，只要护士诚恳道歉，病人及家属也会比较好说话，不会抓着护士不放。

2、立即上报医院为了鼓励不良事件的上报，会根据不良事件的严重程度对当事人给予不同的处罚，但基本都是宽大处理或者免除处罚的，所以当不良事件发生后，护士不应该隐瞒领导，自己偷偷处理，而是应该积极上报，以免更多的护士再犯相同的错误。

3、科室分析、整改当事情发生后，应该由护士长组织科室讨论，当事人汇报事情经过，科室成员根据人、物、法、环来分析事情发生的原因，并做出整改。

4、严格按程序办事在此案例中，小B为了省事，在输液前，就把所有的输液卡全部签了名，但是未执行不签名是我们护士工作的铁律，万一出现问题，护士真的是百口莫辩了。

5、认真使用PDA系统PDA可以实现护士床旁操作，优化工作流程，有效地预防和减少医疗护理差错。护士应该合理的使用好PDA系统，而不是视其为累赘。

6、严格执行查对制度每项制度都是用前人的血泪教训总结出来的，如果制度只是形同虚设，那么病人的安全靠什么来保障？

最后让我们一起重温下查对制度和给药制度。

查对制度：

一、下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。

二、执行医嘱应当“三查九对”：

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

九对：对床号、姓名（腕带信息）、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价项目。

三、清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

四、给药前，应当询问有无药物过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，应注意配伍禁忌。

五、输血前，必须经两人查对无误后方可输入；必须将发血报告单与医嘱核对，并按“三查”“七对”、“一确认”进行两人查对，“三查”即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好；“七对”即对受血者姓名、住院号(腕带信息)、血型、献血者条形码号、血型、采血日期、血液成分。“一确认”即确认正确无误，在发血报告单上由执行者和核对者签全名及时间。输血中应密切观察，确保安全。输血完毕，血袋应在24小时内交回血库。

给药制度：

一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

三、严格执行三查九对制度。

四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

八、治疗后所用的各种物品进行初步清理,垃圾分类，口服药杯定期清洗消毒备用。

九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

最后小编想说的是，不管工作有多忙，输液量有多大，我们都应该严格执行三查九对制度，毕竟经过我们护理的是鲜活的生命，不能因为自己的忙而出错。更不能因为自己的疏忽大意而给自己造成没有必要的麻烦，给患者的生命造成威胁！

来源：“华医网”公众号

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