一、系统原理的含义及原则

（一）系统原理的含义

系统原理是现代管理学的一个最基本原理。它是指人们在从事管理工作时，运用系统理论、观点和方法，对管理活动进行充分的系统分析，以达到管理的优化目标，即用系统论的观点、理论和方法来认识和处理管理中出现的问题［6］。

（二）运用系统原理的原则

动态相关性原则。动态相关性原则告诉我们，构成管理系统的各要素是运动和发 展的，它们相互联系又相互制约。

整分合原则。高效的现代安全生产管理必须在整体规划下明确分工，在分工基础上有效整合，这就是整分合原则。

反馈原则。反馈是控制过程中对控制机构的反作用。企业生产的内部条件和外部环境在不断变化，所以必须及时捕获、反馈各种安全生产信息，以便及时采取行动。

封闭原则。在任何一个管理系统内部，管理手段、管理过程等必须构成一个连续 封闭的回路，才能形成有效的管理活动，这就是封闭原则。

二、构建安全管理系统的重要性

（一）被人误解的“蝴蝶效应”

“蝴蝶效应”是现在人们经常谈论的一个科学典故，说的是巴西的一只蝴蝶震动一下翅膀，有可能在一段时间（几周）之后，在美国的德克萨斯州，会导致一场飓风。人们经常用蝴蝶效应描写微小的事情可能会带来巨大的影响。当人们谈论蝴蝶效应的时候，基本上都说错了。而这个认知错误更体现了一个重要的观念错误。

1961年，美国数学家爱德华·洛伦兹（Edward Lorenz）在用计算机模拟天气变化的时候，发现一个有意思的现象。我们知道计算机模拟都会有输入的参数和输出的结果。本来有个输入参数的数值应该是 0.506127，有一次模拟中洛伦兹为了省事，就把它给来了个四舍五入，用 0.506 代替。其实我们平时工作中经常这么干，误差不到万分之二，对吧？

可是洛伦兹发现，计算机输出的结果，不是相差万分之二，也不是相差百分之二，也不是相差百分之二十 —— 而是变成了一个完全不同的天气状况。

这是一个令人近乎绝望地发现。不过数学家们可不是第一次遇到这种情况。数学家早就知道，对于“非线性系统”，结果有时候就是会对初始值非常敏感 —— 初始值差一点点，结果就会相差很大。洛伦兹有感于非线性系统这个性质实在太不好对付，就打了个夸张的比方，说这简直就是说巴西的蝴蝶震动翅膀，带来了德克萨斯的一场飓风啊……洛伦兹说的只是一个夸张的比喻而已。蝴蝶不会导致飓风。

（二）系统问题易导致事故发生

1979 年，位于美国宾夕法尼亚州的三里岛核电站，发生了一次严重的反应堆融毁事故［7］。事故没有造成直接或者间接的人员伤亡，但是光是清理费用就超过了 10 亿美元。当时美国政府请了一位叫查尔斯·佩罗（Charles Perrow）的社会学家帮着分析事故原因。佩罗的研究，从此改变了人们对大事故的看法。

跟一般公众的观点相反，核电站，其实是一种非常不容易出毛病的东西。切尔诺贝利核电站是完全没经验的设计，才出了那么大的灾难。三里岛核电站是老式的设计，安全性能跟今天的新型核电站不能比，但就是这样，它也没那么容易出问题。佩罗发现，三里岛事故，是由三个原因同时起作用导致的：第一，反应堆有两套供水系统都没有按规定打开。第二，泄压阀因为故障它没有关上，于是导致反应堆的冷却剂往外流。第三，工作人员被当时泄压阀的错误指示状态误导了。

这三件事只要有一件不发生，大事故就不会发生。英文中有个词叫“完美风暴（perfect storm）”，意思是几个因素恰好一起发生了，导致一个剧烈的后果 —— 三里岛核事故，就是一场完美风暴。这个事故里谁该被认为是蝴蝶呢？应该指责谁呢？人们本能反应是指责当时负责操作的工作人员，可是三件事是在 13 秒内发生的！工作人员根本来不及反应！

佩罗说，我们真正应该指责的是系统。