家住上海市普陀区的王女士今年57岁。6年前开始，她的右腿膝盖就感觉有轻微不适，但一直拖着、没当回事儿。直到前不久，她发现自己右腿似乎连走路都困难，才来到医院就诊。经过检查，医生诊断，吴女士右腿膝盖出现了严重膝关节炎。
关节炎是常见的慢性关节疾病之一，发病率极高，其中，膝关节炎是中老年人群中最常见的关节炎类型。膝关节炎的发生一般由膝关节退行性病变、外伤、过度劳累等因素引起。膝关节炎多发于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。多数膝关节炎患者初期症状较轻，若不接受治疗病情会逐渐加重。常见症状有膝部酸痛、膝关节肿胀、膝关节弹响等。膝关节僵硬、发冷也是膝关节炎的症状之一，常因劳累或轻微外伤而加剧，严重者会发生活动受限。
目前全球已有超过3亿骨关节炎患者，而我国50岁以上人群原发性骨关节炎的总体患病率已高达46.3%。其中，膝关节炎发病率约为8％，75岁以上人群膝关节炎患病率达80%。在人体的多个关节中，膝关节最复杂、负重也最大。当前，膝关节炎的发病率呈持续升高态势。而且，随着我国人口老龄化程度的不断加剧，膝关节炎的患病率有逐渐上升的趋势。因此，膝关节炎诊断及治疗对于老年病人有着重要的意义。
在此，结合最新的《中国骨关节炎临床诊疗指南》（2021年版），我们就膝关节炎中一些常见的问题，向患者做一下解答。
1 膝关节炎的常见发病人群有哪些？
年龄在50岁及以上、女性肥胖或超重、有关节创伤史的人群为膝关节炎的高危人群。关节周围肌肉萎缩、长期从事负重劳动等特殊职业、有膝关节炎家族史等，同样也会增加膝关节炎患病风险。根据危险因素早期识别膝关节炎高危人群，针对可改变的危险因素进行早期干预有助于延缓膝关节炎发病和疾病进展。
2 膝关节炎究竟是怎样的一种疾病？
膝关节炎通常表现为上下楼梯、蹲起时感觉膝盖疼痛不适，早晨起床或久坐后膝盖感觉发僵，随病情加重，患者可能会有平地走路疼痛，甚至关节变形等症状，早晨起床或久坐后感觉膝盖发僵；重度膝关节炎可以出现持续性疼痛或夜间痛。此外，部分患者可出现膝关节僵硬的症状，多发生于晨起时或较长时间未活动后。但膝关节僵硬持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，极少超过30分钟。这一点可以与类风湿性关节炎相鉴别。
压痛和关节畸形是膝关节炎患者体格检查时常见的体征。膝关节可因骨赘形成或滑膜炎症积液出现关节肿大。此外，膝关节炎患者由于关节软骨破坏，关节面不平整，所以活动时可以出现摩擦音（感）。中到重度膝关节炎患者也可能出现步态异常。
3 膝关节炎的常见影像学检查有哪些？
疑似似膝关节炎患者应首选X线检查，必要时可行CT、MRI及超声等检查进一步明确退变部位、退变程度以及进行鉴别诊断。其中X线检查为膝关节炎患者首选的影像学检查。膝关节炎受累关节在X线片上的三大典型表现为非对称性关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成以及软骨下骨硬化和（或）囊性变。
MRI可以观察到膝关节的软骨厚度变薄、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性、损伤和腘窝囊肿等，对于临床诊断早期膝关节炎有一定价值。膝关节炎在CT上常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等，多用于膝关节炎的鉴别诊断和关节置换术前评估。超声识别骨赘和滑膜炎具有高敏感性，对膝关节炎早期诊断、小关节评估及膝关节炎相关滑膜炎的评估有重要参考价值。
4 膝关节炎常常被“认错”，
那如何正确辨别疾病呢？
在诊断膝关节炎时，应与其他能引起关节疼痛和功能障碍的疾病相鉴别，包括自身免疫性疾病关节炎（如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等）、感染性关节炎、痛风、假性痛风以及关节损伤等。
类风湿关节炎的发病年龄多为30-50岁，多见于双手小关节，亦可累及髋、膝等大关节，特点为对称性多关节同时受累，晨僵通常超过30分钟，实验室检查可发现类风湿因子阳性等改变。
强直性脊柱炎好发于男性青年，腰部和臀部疼痛为主要症状，且常伴夜间疼痛加重，腰背部晨僵可持续30分钟以上，X线片可见骶髂关节炎，疾病晚期可出现脊柱竹节样改变。感染性关节炎通常急性起病，短时间内可出现受累关节红、肿、热、痛，并伴明显屈伸活动受限，病情进展发生败血症后可伴有全身症状，实验室检查可发现关节液炎症指标和中性粒细胞明显升高。
痛风性关节炎多见于第一跖趾关节和膝关节，通常表现为非对称性、急性发作的关节剧烈疼痛，部分患者受累关节可见典型痛风石，实验室检查可发现高尿酸血症。
焦磷酸钙沉积病又称假性痛风，急性发作时临床症状与急性痛风性关节炎类似，以膝关节和手腕多见，X线检查可见关节间隙内软骨钙化影，关节积液可检查出焦磷酸盐晶体。
5 膝关节炎的治疗目的与原则包括哪些？
应依据患者年龄、性别、体质指数（body mass index, BMI）、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的。阶梯化治疗方案包括基础治疗、药物治疗、修复性手术治疗及重建手术治疗。
6 膝关节炎的基础治疗包括哪些？
7 保护膝关节哪些运动最推荐？
有氧运动和水上运动能改善膝关节炎患者的疼痛和功能，推荐患者及时就诊，在临床医生的指导下，根据患者情况制定个体化运动治疗方案下进行干预。游泳、散步是最好的运动，其次为仰卧起坐、俯卧撑、桥型拱身、模仿蹬自行车等运动，避免膝关节负重过大加重病情，参加体育锻炼时先做好准备活动舒展膝关节。在此为各位患者准备了4个动作养护膝关节以供患者早期锻炼。
8 物理治疗在膝关节炎治疗中的应用包括？
膝关节炎患者可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法缓解疼痛症状。水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、射频消融术及其他经皮神经电刺激疗法等物理治疗方法治疗膝关节炎也具有一定效果。
9 治疗膝关节炎的常见药物有哪些？
推荐使用局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs）作为膝关节炎疼痛的一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。对于疼痛症状持续存在或中重度疼痛的膝关节炎患者可选择口服NSAIDs，但需警惕胃肠道和心血管不良事件。不推荐使用强阿片类药物行膝关节炎镇痛管理，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛。对于长期、慢性、广泛性疼痛和（或）伴有抑郁的膝关节炎患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物。
10 为什么我们要选择关节腔注射药物
治疗膝关节炎？
临床治疗中应谨慎考虑关节腔注射糖皮质激素治疗膝关节炎，尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期多次使用有加速膝关节软骨量丢失的风险。可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠、医用几丁糖治疗膝关节炎，其可短期缓解疼痛、改善关节功能并减少镇痛药物用量，且安全性较高。
11 膝关节炎的常见影像学检查有哪些？
关节镜手术治疗能显著改善以疼痛症状为主诉的膝关节炎，临床可酌情考虑。推荐采用关节镜清理术治疗伴有绞锁症状的膝关节炎（如关节内游离体）。
12 为什么我们要选择PRP（富血小板血浆）
治疗膝关节炎？
PRP（富血小板血浆）治疗是通过离心的方法从全血中提取高浓度血小板血浆，含高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白，通过启动和加速自体修复机制促进组织修复，主要用于治疗骨性关节炎，骨不愈合，肌腱炎等疾病。如膝关节炎就是把PRP注射到膝关节腔里，之后释放生长因子，刺激软骨细胞再生，缓解病痛，恢复功能。
13 为什么我们要选择截骨术治疗膝关节炎？
对于膝关节力线不佳的胫股关节单间室骨关节炎，尤其是青中年且活动量较大的患者，可酌情选择胫骨高位截骨术、股骨髁上截骨术或腓骨近端截骨术以改善关节功能并缓解疼痛。
14 为什么我们要选择人工关节置换术
治疗膝关节炎？
对其他干预措施疗效均不明显的重度膝关节炎患者推荐行人工关节置换术，同时应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期。膝关节置换术后假体的10年生存率为96.1%，20年生存率为89.7%。相比保守治疗，膝关节置换术能够显著改善重度膝关节炎的疼痛和功能。但尽管关节置换术是一种疗效确切且技术成熟的治疗方案，但仍有部分患者治疗效果不佳。解决这一问题除不断优化植入物的设计外，更需要重点关注患者个性化治疗方案的制订以及围手术期管理的优化。
此外，在膝关节置换方面，部分单间室退变的患者，如髌股关节炎、胫股关节单间室骨关节炎，在符合相应的手术指征条件下，也可以选择行相应的单间室人工关节置换手术。
\ 专 家 名 片 /
万大千
骨科副主任医师
专家门诊：周二周五下午、周四上午
师从我国骨科学泰斗、关节外科创始人戴尅戎院士。上海市超级博士后，同济大学医学博士后，美国加州大学伯克利分校生物医学工程访问学者，中华医学会数字医学分会青年委员，教育部脊柱与脊髓损伤重点实验室研究员。
擅长肩周炎、冻结肩、髋膝关节痛、半月板损伤，交叉韧带损伤及肩膝关节积液的诊断及治疗（保守及手术治疗）。
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文 | 骨科 万大千
编辑 | 赵思思 王北墨
校审 | 谢壮丽
