《伤寒论》与《金匮要略》中甘草泻心汤异同*
谭颖， 袁世清， 杨智豪， 陈佩欣， 王海龙
甘草泻心汤始载于张仲景《伤寒论》与《金匮要略》， 与生姜泻心汤、 半夏泻心汤合称三泻心汤， 具有疏畅气机、调和阴阳、调和寒热、扶正祛邪的功效，治疗中焦虚实寒热错杂、升降失调的病证， 是辛开苦降治法的代表方。 但两部经典著作所记载的甘草泻心汤不完全相同: 《伤寒论》所载甘草泻心汤中的甘草为炙甘草， 是否载有人参尚不明确; 《金匮要略》所载甘草泻心汤中的甘草为生甘草， 方中明确载有人参。 目 前， 大多数《方剂学》教材仅在附方中收录了《伤寒论》的甘草泻心汤， 后学者若未学习 经典，往往一知半解， 更遑论明辨二者并正确应用。 故而，笔者拟从仲景两书所载原文着手， 追溯根源， 并结合临证医案， 衍化至繁， 对甘草泻心汤进行深入剖析，以期对其理论研究与临床应用有所助益。
1 甘草泻心汤原文释意
1． 1 《伤寒论》甘草泻心汤
《伤寒论· 辨太阳病脉证》第 158 条载甘草泻心汤证的病因为“伤寒中风”“医反下之”， 伤寒中风之证， 汗法为正治之法，下法为逆， 最易伤及脾胃， 产生变证。 但伤寒中风为何会使医者误下? 又患者何以一经误下就产生如此变证———“其人下利 …… 谷不化， 腹中 雷鸣”， 柯琴 ［1］ 在《伤寒附翼》曾揭示缘由: “其人胃气素虚可知。”脾胃气虚之人， 健运失常， 罹患伤寒中风后， 肺气失于宣降， 而肺与大肠相应， 因腑气受阻， 症见数日不便， 甚至腹胀不适， 故医者易误用下法。 而当时之下法以承气汤类方苦寒攻下为主， 脾胃气虚甚则阳虚之人苦寒攻下后， 出现完谷不化之下利数十行之症。 至于“心下痞硬而满”， 王子接在《绛雪园古方选注》中分析其原因为， 胃虚使上下不能交通， 心火不得向下温煦肾阳， 肾水不能上济心阴， 故结为痞 ［2］ 。 柯琴也持相同观点: “心下痞硬而满……以胃中空虚， 客气上逆于胃 ……” 原文第 158 条后续也有自注: “此非结热， 但以胃中虚， 客气上逆， 故使硬也。”并且原文指出若继续苦寒攻下， 此“心下痞”会进一步加重: “复下之， 其痞益甚。” 因此， 从原文出发， 临床使用《伤寒论》之甘草泻心汤时， 应注意患者素体多脾胃虚弱、失于健运， 加之感受或误用寒凉以致脾胃升降失和， 具有脾胃虚弱、痞利俱盛的特点。 故《伤寒论》之甘草泻心汤重用炙甘草以补中和胃， 至于方中是否有人参， 由此可知， 当有人参。
1． 2 《金匮要略》甘草泻心汤
《金匮要略》之甘草泻心汤被载于《金匮要略· 百合狐惑阴 阳 毒病脉证》中: “……蚀于上部则声喝， 甘草泻心汤主之。”主治狐惑病， 以咽喉部及前后二阴蚀烂为主症， 从上文可知， 此方主治的狐惑病以 喉部蚀烂为 甚。 徐彬 ［3］ 在《金匮要略论注》中云: “狐惑， 虫也……大抵皆湿热毒所为之病。” 点明狐惑病乃湿热虫毒所致。湿热形成本在脾胃， 日久化生虫毒， 循肝经累及咽喉及前后二阴， 故现蚀烂。 《素问 · 生气通天论》 曰:“阳气者， 精则养神”， 湿邪困遏阳气， 状似“默默欲眠”， 郁而化热， 上扰心神， 出 现“不得闭， 卧起不安”， 湿热遏于中 焦， 致升降失调， 胃 失和降， 又见“不欲饮食， 恶闻食臭”等症状。 至于“状如伤寒”，因湿为阴邪、热为阳邪， 当各有偏胜之时， 病家即自觉偏冷或偏热， 类似伤寒之恶寒发热。 因此， 从原文出发， 临床应用本*载之甘草泻心汤， 应抓住中焦湿热内蕴成毒的特点， 重用生甘草以泻热解毒， 不致热毒虽解而伤及中焦。
2 甘草泻心汤方药配伍
2． 1 炙甘草与生甘草
《本草疏证》曰: “甘草……大率除邪气、治金创、解毒， 皆宜生用; 缓中补虚、止渴， 宜炙用。”《伤寒论》与《金匮要略》中甘草皆被作为甘草泻心汤君药， 但前者炙用专于甘温补益， 后者生用重在清热解毒。 现代药理学研究表明， 甘草可发挥与肾上腺皮质激素相当功效 ［4］ ， 可有效缓解如物理、化学、生物、免疫等诱发的炎症， 尤其可遏制慢性炎症中毛细血管和成纤维细胞的增生， 减轻后遗症［5］。 炙甘草之甘草泻心汤在临床多用于治疗消化道溃疡与慢性胃肠炎 ［6］ ; 《金匮要略》甘草泻心汤主治的狐惑病，其临床表现与白塞氏综合征高度相似，以咽喉及前后二阴蚀烂为主症，西医多以糖皮质激素治疗。 从治疗学的角度出发，甘草泻心汤以甘草为君对此类病证分而治之， 既符合中西医学的治病理念，更凸显了中医学辨证论治、用药精当的特点。
2． 2 黄芩、黄连与干姜、半夏
《成无己医学全书》载甘草泻心汤: “泻心者必用黄连、黄芩苦寒之药， 泻心以降阳而升阴也。 散痞者……以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也。 ［7］ ”芩连相配，清热解毒、泻火燥湿，解邪正交争之热; 姜夏相伍， 温散寒邪、除呕消痞， 行温助中阳之功。 现代方剂学专家邓中甲教授指出， 寒热结合可平调寒热， 将辛散辛开与苦降结合， 以解寒热互结之痞 ［8］ ， 两药对构成了三泻心汤方的结构基础，两书所载两方同用芩、连与姜、夏， 与君药甘草相辅相成，临床亦可随证变通。 若中焦虚弱明显， 不耐干姜之燥烈，可用炮姜替代干姜; 半夏则可根据证候之不同，选择法半夏、姜半夏、清半夏等。
2． 3 人参与大枣
柴瑞霁考证《吴普本草》和《本草经集注》得出，甘草泻心汤方中人参乃桔梗科党参 ［9］ 。本草从新》云: “党参， 补中气， 生津……中气微虚，用以调补，甚为平妥。” 党参益气生津养血， 培补中州力缓，较人参更适宜于中焦虚实寒热错杂证。 《神农本草经》 言: “大枣主心腹邪气， 安中 养脾， 助十二经…… ［10］ ”可见大枣既补益脾土， 又祛邪。 医家中常有以大枣甘壅滋腻， 易生湿浊， 在用甘草泻心汤时减去大枣，此实为不妥。 大枣与党参、甘草相配， 药力平缓，益气养阴，补脾和胃，扶正而不壅滞。
3 临床应用举隅
由上文可知， 甘草泻心汤方以甘草斡旋中州， 行扶正与祛邪并进， 辛开与苦降同用之功， 两两相称、相辅相成， 配伍精妙， 临床可用于多种中焦虚实寒热错杂、气机失调的病证。
3． 1 《伤寒论》 甘草泻心汤医案
程某某， 女， 24岁，2020 年 7 月 12 日 初诊。 患者有银屑病病史， 近期口周粉刺明显， 表面形小色红， 下有硬结， 较大， 难以消退， 偶有便秘， 粉刺不随月 经周期变化， 月 经周期正常、经量少、经色偏暗、血块不多， 经行第 1 日 腰骶部疼痛， 无下腹及乳房不适。 带下偏多、色白、不痒、无异味。 舌质红、质嫩、边有齿痕， 苔薄白， 脉细弱甚。 辨为粉刺， 阳明湿热蕴毒证。 治则: 清热解毒， 除湿散结。 以甘草泻心汤同五味消毒饮加减治之: 炮姜、酒黄芩、法半夏、皂角刺、党参、连翘、 牡丹皮各 20 g， 白花蛇舌草、浙贝母、野菊花 、金银花、紫花地丁、蒲公英、炙甘草各 15 g， 黄连 8 g。 水煎服，2日 1 剂， 上方服 8 剂后粉刺全消。
按语: 患者因银屑病久服清热解毒凉血之剂， 脾胃受损， 湿浊内生， 故粉刺生于口周， 湿热蕴久酿毒，故粉刺顶红且根盘硬结较大， 当以甘草泻心汤辛开苦降， 分消湿热， 《金匮要略》之甘草泻心汤虽可清热解毒， 但又恐清热解毒之剂伤及本已受损之脾胃，故改用《伤寒论》之甘草泻心汤培补中州， 虑及患者粉刺之热毒较甚， 且兼有银屑病， 故合用五味消毒饮增强泻热解毒之力。
3． 2 《金匮要略》 甘草泻心汤医案
梁某， 女， 67
岁，2017 年 7 月 9 日 初诊 ［11］ 。 患干燥综合征 3 年，中西药治疗效果不佳。 就诊时述双眼干涩， 口 咽干燥， 夜晚尤甚， 饮水不缓解， 口苦， 舌咽痛， 关节时痛，大小便正常， 精神可， 舌红少津， 苔黄， 脉沉弦。 辨为燥病湿热蕴脾证。 治则: 清热解毒， 健脾利湿。 以甘草泻心汤合四君子汤加减: 生甘草 30 g， 半夏、茯苓、白术、山药、干姜、薏苡仁、玄参各 20 g。 麦冬、党参各 15 g， 黄连、黄芩各 10 g。 日 1 剂， 每日 2 次， 共 7剂。 二诊: 服此方 7 剂后， 患者口咽干燥症状明显好转， 加生地黄 25 g， 再服 7 剂。 三诊: 症状明显减轻，眼干、咽干口燥减轻， 后应患者要求将原方改做丸剂善后， 半年后随访， 症状轻微。
按语:燥病为内有燥邪， 日 久化热， 湿热蕴脾， 热毒酿生，熏蒸上焦， 耗伤津液， 导致患者双眼干涩、口咽干燥无唾液等［11］， 故治疗以《金匮要略》甘草泻心汤清热解毒，培补中焦。 本案患者“渴而饮水不解”，为脾气虚不能布散津液所致， 且虑及患者年岁已长，故合用四君子汤，于泻热解毒中兼健脾利湿［12］。
4 小结
甘草泻心汤方于《伤寒论》《金匮要略》中虽有不同， 但方药相通， 均可用于中焦虚实寒热错杂、 升降失调的多种病证， 偏虚者宜炙甘草， 偏热者宜生甘草， 虚与热难分伯仲者， 可相兼用之。 其“实”可为痰饮湿浊或饮食停聚， 或已化热或未化热， 临床当结合脉诊随证治之。
