病毒疣（viral warts）是由人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染引起的皮肤和黏膜多形态的良性增生性损害。病毒感染皮肤或黏膜的上皮细胞后存在增殖性感染、亚临床感染和潜伏感染3种状态。增殖性感染主要表现为局限性、良性增生性皮肤病和较少见的皮肤/黏膜癌，前者包括寻常疣、跖疣、丝状疣、扁平疣、疣状表皮发育不良、尖锐湿疣等具有相对特异临床表现的一组疾病；后者包括宫颈、外阴、肛周、口咽等部位的鳞癌和原位癌。亚临床感染为外观正常，需要借助器械或试剂确定，如醋酸白试验。潜伏感染是外观正常，醋酸白试验阴性，需要通过检测病毒DNA证实。
本文选择共识中的各型病毒疣的鉴别诊断疾病及要点表以及治疗、转诊建议、疾病管理等展开阐述。
表2 各型病毒疣的鉴别诊断疾病及要点
病毒疣类型 | 需鉴别诊断疾病 | 诊断要点 |
寻常疣 | 日光性角化病 | 好发于曝光部位的斑丘疹，常附黏着鳞屑，不易剥离 |
疣状皮肤结核 | 皮肤局部感染结核杆菌，初形成暗红色丘疹或疣状结节，逐渐扩张，呈疣状增生，灰白色鳞屑，覆以黏着性痂或浅溃疡，可有“三廓征”现象a | |
鲍温病 | 表面有少许鳞屑或结痂，呈扁平或不规则隆起的肤色或褐色丘疹、斑块或呈结节状，基底部少许浸润 | |
扁平疣 | 扁平苔藓 | 儿童少见，好发在四肢屈侧，面部少见，部分瘙痒明显，常有黏膜损害，皮损呈紫红色，表面有白色细纹（Wickham纹） |
毛发上皮瘤 | 可单发或多发，女性多见，好发于面部，尤其沿鼻唇沟分布，呈2~5 mm表面光滑略透明状丘疹；病理表现可助鉴别 | |
传染性软疣 | 好发于儿童，光滑蜡样表面半球状丘疹，中央可有凹陷，可挤出奶酪样物（软疣小体） | |
脂溢性角化病 | 高龄者多见，深褐色扁平丘疹或斑块，无出血点，皮肤镜可见假囊肿 | |
跖疣 | 鸡眼 | 出现于长期受压及摩擦部位的角化性淡黄色丘疹，周围颜色略深，呈鸡眼状，表面光滑，压痛明显 |
点状掌趾角化症 | 早年发病，常有家族史，手掌、足跖均有散在分布，以受压部位多见，表现为暗黄色角化性丘疹或斑块 | |
胼胝 | 出现于长期受压及摩擦部位的局部角质增厚性斑块，无毛细血管出血点 | |
尖锐湿疣 | 阴茎珍珠状丘疹 | 主要见于冠状沟及环绕龟头的淡红色或淡黄色珍珠状1~3 mm的小丘疹，可多行排列，无自觉症状，醋酸白试验阴性 |
鲍温样丘疹病 | 多见于外生殖器、会阴和肛周的棕红色或褐色扁平丘疹，组织病理学可有助于鉴别 | |
扁平湿疣 | 为二期梅毒疹，表面可有分泌物的无角化斑块；RPR和TPPA阳性 | |
皮脂腺增生 | 淡黄色成群分布小丘疹，直径1 mm左右；组织病理可见较多的皮脂腺组织 | |
假性湿疣 | 常见于小*内侧、阴道口、前庭等部位的鱼子状丘疹或绒毛样指状突起，湿润而柔软，醋酸白试验阴性 | |
疣状表皮发育不良 | 疣状肢端角化症 | 可有家族史，多自幼发病，主要见于手足背部的多发扁平疣样角化丘疹，组织病理检查有助鉴别 |
扁平疣 | 皮疹相似，但多有自愈倾向，无相关基因突变及遗传性，一般不能发展成皮肤鳞状细胞癌 |
注：a表现为中央形成萎缩性瘢痕，外周为弧状或环状结节斑块，最外层为平滑的暗红色晕；RPR 梅毒快速血浆反应素试验；TPPA 梅毒螺旋体颗粒凝集试验
治疗
（一）治疗目标和原则
病毒疣治疗目标是祛除可见疣体、消除疣体周围亚临床感染、预防和减少复发、提高患者生命质量。治疗原则为尽快祛除可见疣体，如合并继发感染或炎症反应，应首先控制感染及炎症反应，再对疣体进行治疗；根据疣体部位、数量、大小等因素进行个体化治疗；疣体祛除后定期随访，以预防和减少复发。
（二）治疗方法
应根据疣体的分布部位、数量、大小、治疗成本、便利性、不良反应、患者治疗体验等因素来制定个体化的治疗方案。主要治疗手段包括以物理、化学或药物的方法破坏可见疣体，调动局部或全身免疫反应清除疣体。
1. 毁损性治疗：包括外涂剥蚀性药物、手术治疗、冷冻治疗、激光治疗、微波治疗、高频电刀、光动力治疗等。
（1）水杨酸：较高浓度的水杨酸（15%~60%）具有溶解软化角质的作用，可使疣体软化、脱落。患者可自行外涂，通常连续使用2~3个月。水杨酸治愈率约为24%，2个月复发率约为16.7%。不良反应为轻度的皮肤刺激。该治疗方法有刺激性灼伤的风险，不适宜用在面部。
（2）三氯醋酸：三氯醋酸对皮肤组织有化学性凝固作用，使局部发生组织坏死和体积萎缩，常用浓度为30%和50%，适用于体积较小的丘疹型疣体，在扁平疣及尖锐湿疣中使用较广，可用于孕妇。过量使用可能会造成瘢痕，可使用凡士林保护周围皮肤，也可涂用中和剂（如5%的碳酸氢钠）减轻过强的酸性刺激。三氯醋酸治愈率为21.3%，复发率约为17.6%。
（3）手术治疗：适用于疣体数量单发、较少、有蒂或体积较大时，可在局部麻醉下采用剪切术、切除术，辅以电灼等方式破坏残余的疣体并止血，根据具体情况决定是否缝合。手术治疗清除率为65%~85%，复发率高达30%。
（4）冷冻治疗：是最常用的病毒疣治疗手段，用冷却的物体或制冷剂（如液氮），以直接接触、棉签蘸取或喷射冷冻剂的方法，通过低温造成组织细胞损伤、细胞膜及类脂质蛋白复合物变性、微循环障碍等机制发挥作用，可用于各种病毒疣的治疗。冷冻治疗疣体的清除率差异较大，受冻融周期、治疗次数、冷冻深度和疣体大小等因素影响。可出现疼痛、局部组织水肿、血疱、色素沉着或减少等不良反应。冷冻治疗可用于妊娠期妇女尖锐湿疣治疗，但直接接触冷冻方式不建议在腔道内使用。冷冻治疗疣体清除率为31.0%~75.7%，复发率约为19.6%，平均复发时间为7.8个月。
（5）激光治疗：指利用激光器发出高功率激光破坏局部组织，常用的有二氧化碳激光、钬激光。该治疗手段适用于不同大小及各部位的疣体组织，可有效清除疣体，清除率接近100%，3个月复发率约为18%，1年复发率约为66%。激光治疗的优点是出血少，但可形成不同程度的瘢痕，常伴有疼痛、色素沉着或色素减退等不良反应。
（6）微波治疗：指通过热效应和非热效应使疣体组织凝固、脱落，短期疗效可靠，可以迅速清除疣体。微波治疗具有止血效果好、无烟尘、无刺激性气味等优点，治愈率可达75.9%，且治疗局部炎症反应轻微，但和其他物理治疗一样复发率较高。
（7）高频电刀：指将高频交流电流直接通过电极尖端，对组织产生切割和凝固。该方法疣体清除率为94%~100%，复发率为22%。主要不良反应为瘢痕形成，也有引发白癜风的报道。
（8）光动力治疗：指局部外用光敏剂5-氨基酮戊酸（根据病情选择不同浓度），在特定波长光源照射下，通过光动力学反应产生活性单态氧选择性破坏病变组织的治疗技术，可通过细胞凋亡和坏死两种途径选择性*伤病毒感染增生旺盛的细胞。目前主要用于尖锐湿疣、跖疣、扁平疣的治疗 。光动力治疗的优点是毁损性低，可重复治疗，不易造成组织缺损和功能障碍。不良反应主要包括局部灼烧感、刺痛感、红斑及水肿反应。治愈率可达58%~95%，复发率为7.5%~12.3% 。
2.细胞毒性药物：
（1）鬼臼毒素：鬼臼毒素是一种抗有丝分裂的药物，具有细胞毒性，可以导致疣体细胞坏死，有0.5%鬼臼毒素溶液和0.15%鬼臼毒素乳膏两种剂型。每日局部使用两次，连续3 d，随后停药4 d，最长可使用4~5周。对于柔软、非角质化的较小疣体效果较好。欧洲生殖器疣治疗指南中指出使用鬼臼毒素4周疣体的清除率为43%~70%，8~12周的复发率为6%~55%。不良反应以局部刺激为主，如瘙痒、灼痛、红肿、糜烂等。鬼臼毒素有致畸作用，孕妇禁用。
（2）博来霉素：博来霉素是一种抗肿瘤药物，可与细胞DNA结合，防止胸腺嘧啶掺入。主要用于顽固性、复发性寻常疣，疣体内注射治疗，每次0.1~0.2 ml，每周重复3次，治愈率可达58%~92%。相较于冷冻疗法，其病灶破坏性更小、复发率低。不良反应主要包括治疗期间和注射后48 h内的疼痛、水疱、炎症后色素沉着以及角化过度，通常几周后色素沉着可消失。博来霉素有致畸作用，孕妇禁用。
（3）5-氟尿嘧啶：5-氟尿嘧啶是一种阻止DNA合成的抗代谢药。治疗方法为外用1~3次/d，连用6~8周，或皮损内注射，每周1次，连用6周。局部外用治疗的清除率可达到47%~68%，复发率约为70%；皮损内注射治疗有效率为55%~77%，复发率为58%。不良反应有局部炎症反应、疼痛、烧灼感和溃疡、色素沉着及眼部刺激症状等。5-氟尿嘧啶有致畸作用，孕妇禁用。
3. 免疫治疗：
（1）咪喹莫特：属于局部免疫活性增强剂，可刺激干扰素及其他细胞因子的产生。对柔软、非角质化的疣体效果较好，可用于寻常疣及肛门生殖器疣的治疗。使用方法为隔日1次涂抹于疣体组织，睡前外用，3次/周，用药6~10 h后，以肥皂水清洗用药部位，最长可用至16周；可单独使用，或与冷冻、CO2激光或其他疗法联合使用，对疣体去除后预防复发有一定的应用价值。对于生殖器疣有效率可达55%~81%，6个月复发率为6%~26%。孕妇禁用。常见的不良反应有局部刺激如瘙痒、灼痛、红斑、糜烂，少有色素减退。
（2）干扰素和微生物抗原：干扰素具有抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作用。局部皮损内注射可用于复发顽固病毒疣的治疗。研究发现干扰素治疗有效率为44%，复发率为21%。近年也有采用微生物的单一或混合提取物，如念珠菌、卡介菌、麻疹病毒等抗原提取物，皮损局部注射治疗。常见的不良反应主要为低热和流感样症状，常为一过性反应，一般对症处理即可。
（3）温热疗法：借助温热对机体局部免疫的调节作用达到清除病毒的目的。采用局部加热装置，使病灶组织达到44 ℃左右的恒定温度，持续作用20~30 min，间断或连续施治，一般5~7次为1个疗程。对多发疣体，选择一个靶皮损治疗即可。治疗后3个月皮损清除率（包括非治疗部位的多发皮损）为43%~68%。不同病毒疣清除率不同，以尖锐湿疣最高（64.3%）、跖疣次之（48.6%）、寻常疣最低（43.4%），复发少见。治疗过程中患者体验较好，常见的不良反应有局部烧灼感、偶发水疱和炎症后色素沉着。该方法尤其适用于多发、不能耐受局部注射/有创治疗的病毒疣患者，且不受年龄、机体其他疾病状态的限制，如可用于儿童肛周尖锐湿疣及妊娠期尖锐湿疣的患者。
4. 中医中药：国内有关于中医中药临床治疗病毒疣有效的报道，但尚需进一步开展高质量研究证实。具体方法包括内服法、外洗法、外涂法、封包法、针灸法、艾灸法、自体疣埋植术等。药物功效方面以清热类药物为主，其次为解毒*虫燥湿类药物。有报道主要以鸦胆子、苦参、金银花、大青叶、白花蛇舌草、露蜂房、蛇床子等中药为主的复方外用制剂，通过诱导细胞凋亡、增强免疫功能以及细胞毒性作用对HPV感染起到有效抑制和*灭作用。但具体临床应用应由中医科医生结合患者个体症状与体征，辨证施治，规范诊疗。
总之，不同种类、不同发病部位、不同发病年龄病毒疣患者，应结合患者疾病特点及治疗需求制定个体化治疗方案，并充分征求患者的同意。另外，不同治疗方法之间在作用机制上也存在交叉与叠加，并非单一作用机制发挥作用，因此联合或序贯治疗在疣体清除及减少复发中值得尝试。
五、转诊建议
1.症状疑似、难以确诊者。
2.病程迁延2~3年以上，临床表现不典型或疑似有恶变倾向、合并其他皮肤或系统症状者。
3.治疗抵抗的顽固性病例。
4.有创治疗过程中存在影响外观形象、局部功能（如关节部位）受累风险较大者。
5.有严重合并症者。
六、疾病管理
（一）随访
有关随访计划缺乏共识，也缺乏推荐最佳随访规划的相关证据。由于病毒疣复发多发生在治疗后3个月，故建议患者在治疗后的最初3个月，至少每2周随访1次；如发现有新发皮损、治疗创面继发感染等情况，应随时就诊，以便得到恰当及时的处理。治疗3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6~9个月。感染HIV或其他免疫功能低下的患者，病毒疣复发的风险更高，应延长随诊时间。
（二）预防策略
1. 健康教育：加强健康教育，避免可能发生HPV感染的不安全行为是预防生殖器HPV感染最可靠的方法。虽然安全套可以降低生殖道HPV感染及相关疾病的危险性，但HPV感染可以发生在未被安全套覆盖的区域。HPV感染不影响受孕、无致畸作用，患尖锐湿疣的孕妇原则上也不需要终止妊娠，但患病期间应尽量避免性行为，以防交叉感染；如有性行为，建议使用安全套。注意个人卫生，避免与他人共用洗浴及卫生物品，从而避开传染源、切断传播途径；避免不良习惯，如咬甲、抠鼻等造成的皮肤破损；避免抓挠、撕扯等不恰当处理方式，以免病毒自身接种。
2. 疫苗接种：目前已经上市的HPV疫苗为预防性疫苗，国内批准应用的HPV疫苗有3种，包括二价、四价和九价疫苗。HPV疫苗主要针对宫颈癌的预防，四价和九价的HPV疫苗也可预防90%~95%尖锐湿疣的发生。疫苗对已经发生HPV感染和存在尖锐湿疣的患者无治疗作用。于初次性行为前接种疫苗可最大限度地发挥保护作用。曾患过尖锐湿疣者、HPV检测结果阳性者以及肛门生殖器癌前病变患者也可接种HPV疫苗。
（三）健康促进与保健
1. 尖锐湿疣患者应进行性传播疾病的筛查，尤其是梅毒和艾滋病。
2. 女性尖锐湿疣患者应每3~5年行宫颈HPV及细胞学筛查，但不需要比普通人群更为频繁。
3. 尖锐湿疣患者治疗后应动员其性伴侣就诊检查，女性性伴侣应行宫颈HPV 及细胞学筛查。
4. 避免各种机械、物理和化学因素引起的皮肤损伤，减少病毒定植机会；避免接触或使用患者的物品用具，防止间接感染。
5. 疣状表皮发育不良患者需使用物理防晒或有效的防晒霜以避免过度日光照射，密切观察有无鳞状细胞癌或癌前病变的发生，一旦发生要立即手术或其他方法切除；禁止使用放射性治疗。
6. 病毒疣与饮食关系不大，因此无特殊饮食禁忌。考虑到机体免疫力降低时可能诱发本病，建议有基础疾病的患者应注意合理饮食，均衡营养，可适量进食富含优质蛋白质食物。
7. 改变不良生活习惯。吸烟与疣的发生具有相关性，对久治不愈患者应戒烟。饮酒可影响T淋巴细胞和巨噬细胞功能，抑制机体免疫能力，增加HPV感染风险；饮酒还增加了高危性行为发生的概率。
本文来源：选自《中华全科医师杂志》, 2022,21(10) : 904-913.
