分户申请

人基本

情况

姓名

性别

婚姻状况

是否具有民

是行为能力

公民身份

号码

联系电话

户籍地址

户口所在

地派出所

随分户申

请人员基

本情况

与申请人

关系

性别

姓名

出生日期

公民身份号码

申请人分

户情况

说明

1.分户住址是否属违法建筑。 是□ 否□

2.分户住址是否属虚拟地址。 是□ 否□

3.申请人是否且有独立的经济收入情况。 是□ 否□

4.随分户申请人员是否自愿。 是□ 否□

分户申请

人签名

以上内容真实有效，如有虚假、瞒报，由本人自行承担一切法律后果。

申请人（监护人）签名（按手印）： 日期： 年月

日

原户主

情况

姓名

公民身份号

码

原户主

意见

1.本人同意申请人_在原址原户上

分户。

2.本人同意分配_房屋

（写明原户主户口地址房屋哪一层或哪一间房）

给申请人… ＿居住

原户主签名（按手印）： 日期： 年 月 日