文 | AI财经社健识局 陈广晶
编 | AI财经社健识局 严冬雪
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又一大品种临床使用受限。
3月19日，国家药监局发布公告称，根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，决定修订复方丹参滴丸说明书。
根据公告，修改内容涉及不良反应、禁忌、注意事项。其中，不良反应新增胃肠系统、皮肤及其附件、心血管系统等内容；禁忌项增加对本品及所含成分过敏者禁用；注意事项增加多种慎用、注意监测情况。
按照要求，相关企业须于2020年6月5日前报省级药品监管部门备案。各省级药监部门也将督促企业按要求做好相应说明书修订和标签、说明书更换工作，对违法违规行为依法严厉查处。
长期以来，由于缺少现代临床试验支持，中成药普遍存在不良反应、禁忌不明确等问题，即便是已经冲刺美国市场20多年的复方丹参滴丸，其说明书上的不良反应也只有“偶见胃肠道不适”，禁忌还是“尚不明确”，注意事项也只有“孕妇慎用”。
事实上，不良反应是在药品正常使用过程中发生的与治疗作用无关的反应。说明书上的不良反应多并不意味着药物有毒不能用，相反为临床医生用药提供更多的参考，用以权衡利弊，有利于规范、合理用药。
而不良反应“尚不明确”，不止不会更安全，还容易造成滥用。针对中成药滥用问题，还有临床医生撰文，称其严重程度堪比抗菌药。
近年来，在鼓励中医药发展的同时，国家相关部委也对中成药等产品的使用做出规范，包括西医不能开中药等。
国家药监局在对复方丹参滴丸出手之前，已经在上市后再评价的基础上，对大批畅销药修订说明书，骨肽、血塞通、双黄连、脑苷肌肽等都在其列。
毫无疑问，中成药野蛮生长的时代已经结束。在此基础上，不止复方丹参滴丸，越来越多大品种的临床使用将受到限制，特别是长期被忽视的中成药。
五类人群慎用
年销40亿大品种临床受限
根据国家药监局要求，复方丹参滴丸需要在原有较为笼统的不良反应基础上，增加胃肠系统、皮肤及其附件、心血管系统等不良反应及详细内容。
具体包括：胃肠系统的恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、腹部不适等；皮肤及其附件的皮疹、瘙痒等；神经系统的头晕、头痛等；心血管系统的心悸、胸闷等；以及其他，如：乏力、口干、过敏或过敏样反应等。
在禁忌项下，须注明“对本品及所含成分过敏者禁用”。在注意事项中增加五项内容，涉及3类慎用人群——孕妇慎用，过敏体质者慎用，脾胃虚寒患者慎用，以及一类应在医生指导下使用，并注意监测人群——有出血倾向或使用抗凝、抗血小板治疗的患者。
作为处方药，上述修改，将指导医生更好在临床使用上述药品，发挥其作用，减少危害。这也意味着，在未来的使用中，至少在上述5类人群中，复方丹参滴丸的使用将受到限制。
此外，说明书还须提示，如果使用本品出现不良反应，应及时就医。
复方丹参滴丸1993年获批上市，是天士力的主打产品。尽管近年来销售有所下滑，根据天士力2018年年报，医疗机构2018年采购量超过138万盒，以26.08至29.99元的中标价计算，销售额还是达到36亿至42亿元。
另据米内网数据，其在2017年中国重点城市公立医院中成药心血管疾病用药内服药品牌中名列第一，市场份额达到8.79%。
天士力对这一中药现代化产物寄予厚望，有多个研发项目正在推进中。复方丹参滴丸也被认为是最有希望在美国获批上市的中成药，1997年就以治疗药身份通过了FDA的IND申请（新药研究申请），一度被树立为中药现代化的标杆。
同时，围绕复方丹参滴丸和赴美上市，也有一系列负面消息。
包括：2016年底，三期临床试验揭盲之前，有人署名“祝国光”在科学网博客专栏撰文称，其在美临床数据造假；2017年9月，被已故中国工程院院士李连达公开发文称其三期临床失败，疗效不佳；以及尚未获FDA批准，就已经写入小学生课本等。
上市后再评价
大批中成药大品种已被“点名”
与复方丹参滴丸同时被要求修订说明书的，还有复方丹参丸、复方丹参片、复方丹参胶囊、复方丹参软胶囊、复方丹参肠溶胶囊、复方丹参喷雾剂（复方丹参气雾剂）、复方丹参颗粒、复方丹参口服液等。
在此之前，血塞通注射剂、双黄连注射剂等大品种都曾被国家药监局点名要求修订说明书。
进入2020年以来，冠心苏合丸等制剂、复方甘草片、伸筋丹胶囊、穿心莲内酯片、华佗再造丸、银杏叶片等中成药大品种，以及骨肽类注射剂等常见辅助用药也都被要求修订说明书。
实际上，修订说明书也是医改进入“深水区”后，对公立医院临床用药加强规范的一部分。
在过去几十年了，中成药经历了快速发展时期。米内网数据显示，其在中国公立医疗机构终端的销售额增长率一度高达14.28%。
图/ 视觉中国
在其背后，中成药滥用问题也十分突出。广州中医药大学第一附属医院一位副主任中药师在接受媒体采访时直指，从中成药用量、使用比例、频率来看，其滥用情况堪比抗菌药。北京市的一项摸底调查也显示，六成以上中成药处方出自西医之手。
究其原因，除了中药药性平和、无毒副作用等错误观念，灰色利益输送问题也十分突出。
可以看到，除了药监局，医保目录也已经对中药注射剂等中成药的使用做出限制，同时中成药却是地方版重点监控的重点，受到临床控费等政策限制。
经过规范，中成药的销售额增长率大幅下降，到2018年已降至1.17%。
2019年年底，中共中央、国务院《关于促进中医药传承创新发展的意见》正式发布了，结合中医药在新冠肺炎疫情中的表现，2020年开始，中医药市场将迎来新的发展机遇。但是，这种机遇只属于安全、有效、临床必需的品种。
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