阻塞性障碍疾病常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、囊性纤维化等，但是本病例的病因却很罕见……

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患者女，53岁，是一名退休教师，曾做过宠物猫狗的保姆，既往体健。呼吸困难4个月,主观感觉喘息。无吸烟史，既往史包括高血压、肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。3个月前曾外院就诊。

在出现症状前，她否认有呼吸道感染或环境暴露。目前使用的治疗药物包括布地奈德-福莫特罗，噻托溴铵，氯雷他定和孟鲁司特。使用支气管扩张剂或糖皮质激素治疗后，她的症状没有明显改变。

体格检查

患者无发热，血压正常，心率115次/分，呼吸频率16次/分，室内空气下氧饱和度93％。患者口咽正常，颈部柔软，无淋巴结肿大。双侧呼吸音减弱，无喘息或啰音。心脏检查无异常。无杵状指、紫绀、水肿或关节畸形。

诊断

症状初期，全血细胞计数无明显异常，无嗜酸性粒细胞增多。肾肝功能正常。肺功能检测显示气道阻塞严重，空气滞留和气*换正常。随后检测证明患者气道阻塞对支气管扩张剂无反应（图1）。下肢多普勒超声（ECG）、胸部CT扫描和左心导管插管检测肺栓塞无显著异常。BAL培养出极少量的对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌。IgE、IgG和IgM正常。IgA低（<25.5；正常值60-350 mg/dL）。α-1-抗胰蛋白酶和血管紧张素转化酶水平正常。过敏性肺炎专家检测显示有主枝孢霉（Cladosporiumherbarum）、点青霉（Penicillium notatum）沉淀素。类风湿因子和抗核抗体筛查正常。

图1 流速-容量曲线严重凹陷。支气管扩张剂使用前后曲线重叠表明对支气管扩张剂无反应。

HRCT检测显示，弥漫性马赛克征伴严重空气滞留和支气管壁轻度增厚（图2）。

图2 呼气相HRCT。下肺支气管壁轻度增厚（箭头）和弥漫性马赛克减弱。呼气时，马赛克征恶化，与空气滞留严重一致。

对患者行电视胸腔镜手术肺活检（图3）。

图3 手术肺活检。A 因上皮下纤维化细支气管严重变窄（箭头）。几乎看不见任何管腔。B弹性特殊染色显示细支气管上皮与下面的弹性组织分离。

结合以上诊断为：闭塞性细支气管炎

讨论

闭塞性细支气管炎（BO）又称为缩窄性细支气管炎和爆米花肺，是临床上少见的导致进行性呼吸困难和气流受阻的肺细支气管闭塞性疾病。BO是一个病理学概念，病理特征为细支气管及其周围炎症和纤维化导致管腔的闭塞。药物治疗无明显疗效，63%以上的患者5年内死于呼吸衰竭。

图4 闭塞性细支气管炎病理

BO的临床症状和体征往往呈现非特异性。大多数患者表现为逐渐进展的呼吸困难，常伴咳嗽、喘息、肺部啰音及哮鸣音。

闭塞性细支气管炎的胸片常无特异性。肺功能检测显示气道阻塞，空气滞留。一些患者可能对支气管扩张剂有部分反应。肺一氧化碳弥散量可能正常或病情严重的患者会下降。

HRCT的典型表现是阶段性或小叶性透过度减低及马赛克征。马赛克征及呼气相空气潴留征是BO患者HRCT的间接表现，而直接表现为支气管管壁的增厚。呼气相空气潴留征被认为诊断BO的敏感性及准确率最高，有研究发现，HRCT所示的空气潴留征诊断BO的敏感性为91%，特异性为80%，准确率为86%。支气管扩张也较常见，出现病程稍晚阶段。

BO相关病因有很多，包括造血干细胞移植或肺移植的并发症，吸入性损伤，职业暴露，药物反应，结缔组织或炎性肠病或呼吸道感染。

BO是一种罕见疾病，尽管诱发病因多种多样，但总患病率尚不清楚。肺移植5年后，大约有50%的移植受体发现有BO的证据。在儿童中，BO最常见原因为感染（通常与先前发生腺病毒感染有关），尽管患病率仍然未知。对于有典型症状，肺功能检测气道阻塞对支气管扩张剂无反应且无明显吸烟史的患者，应考虑诊断为BO。

对无相关疾病（如肺移植或自身免疫性疾病）的患者，诊断更具挑战性。在可能的情况下，进行HRCT扫描以评估典型特征。手术肺活检是确诊BO的唯一方法，但并非在所有病例中都是必要的。

鉴别诊断

包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支气管扩张、过敏性肺炎和肺炎。

治疗

虽然BO不可逆，但是治疗可以减缓病情的进一步发展。可能的治疗药物包括皮质类固醇或免疫抑制剂。如果患者呼吸困难（低氧血症）可以补充氧气。对于患有慢性肺部疾病的患者，建议进行常规疫苗接种，以预防由于肺炎和流感继发感染引起的并发症。有研究表明，对于基础FEV1值66%~80%肺移植BO患者，在应用免疫抑制剂治疗的同时应用阿奇霉素，平均持续13.7周，5/6的患者肺功能显著改善。

临床病程

如图3所示，该患者肺活检表现为BO，上皮下纤维化（伴很轻微的炎症反应）致细支气管腔狭窄（图3A）。弹性特殊染色使管腔层纤维化更加突出（图3B）。表明细支气管上皮与下面的弹性组织明显分离。尽管此患者是非吸烟者，且在此之前无呼吸道感染，但假设患者IgA缺乏会引起小气道微生物定植和BO发展。目前尚未见报道IgA缺乏与BO之间关系。该患者开始服用阿奇霉素治疗，每周三次，尽管在与非移植相关的BO患者中，支持使用阿奇霉素治疗的数据有限。到目前为止，患者肺功能一直保持稳定。

总结

1. 对于亚急性发展为不可逆阻塞性肺疾病的患者，应考虑闭塞性细支气管炎的诊断。

2. 鉴别筛查肺栓塞时进行的CT检测，对于发现BO影像学特征并不理想。应该做呼气相HRCT检测。

3. 结缔组织疾病，吸入性损伤，药物或职业暴露以及呼吸道感染均可能引起BO。

4. BO的组织学特征是纤维化引起细支气管管腔狭窄和闭塞。

医脉通编译整理自：

Belloli Elizabeth,Konopka Kristine,MyersJeffrey et al. A 53-Year-Old Woman With Dyspnea, Wheezing, and IrreversibleAirway Obstruction.[J] .Chest, 2020, 157: e189-e192.