购买商业保险

本是为了分担风险

可当风险真的来临时

保险公司以

“投保未如实告知”

为由拒赔

被保险人该怎么

维护自身的合法权益？案情回顾

投保人王某母亲，于2018年11月16日在某保险公司为被保险人王某投保一份重大疾病保险。保险条款规定：若王某在2018年11月16日零时起至2019年11月15日二十四时止内确诊患有承保范围内的重大疾病，保险公司会在保险金额100万元的范围内进行理赔。

2019年7月24日，王某被确诊为腭部恶性肿瘤。当王某向保险公司申请理赔时，保险公司竟以王某未如实告知耳后可扪及一个肿大淋巴结数年为由，拒绝理赔，并要求解除保险合同。

2020年4月，王某将保险公司诉至仙桃法院，要求保险公司继续履行保险合同，赔付所花费的医疗费用330826.83元。

01 关于如何认定保险人是否已经尽到了“明确说明”的义务

2019年9月11日，最高人民法院审判委员会民事行政专业委员会原则通过了《全国法院民商事审判工作会议纪要》（以下简称“九民纪要”），其中第五章对于金融消费者权益保护纠纷案件的审理做出了指导性的规定，保险作为消费金融产品的一种，当然适用该章节的规定。其中第76条即与告知说明义务有关。

《九民纪要》第76条规定，告知说明义务的履行是金融消费者能够真正了解各类高风险等级金融产品或者高风险等级投资活动的投资风险和收益的关键，人民法院应当根据产品、投资活动的风险和金融消费者的实际情况，综合理性人能够理解的客观标准和金融消费者能够理解的主观标准来确定卖方机构是否已经履行了告知说明义务。卖方机构简单地以金融消费者手写了诸如“本人明确知悉可能存在本金损失风险”等内容主张其已经履行了告知说明义务，不能提供其他相关证据的，人民法院对其抗辩理由不予支持。

第一、在保险单上提示投保人注意；

第二、对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

因此，保险单中的“重要提示”、“特别约定”栏内的内容，只能认定为保险人在保险单上已提示投保人注意，符合明确说明的第一个条件，保险人依此不足以证明其已履行明确说明义务。02 关于如何认定被保险人是否已经“如实告知”义务

“如实告知义务”指投保人在订立保险合同时，有将保险标的的重大情况如实向保险人披露的义务。健康险中，被保险人的健康状况影响到保险人对健康风险的认定，根据保险最大诚信原则，投保人有如实告知的义务。通常，保险人在投保单中列明“询问事项”，多涉及既往病史，要求投保人如实作答，投保人未如实作答的，当被保险人发生保险责任范围内的重大疾病时，保险公司有权解除合同、拒绝赔偿。实践中，“如实告知义务”成为保险公司拒赔的惯用理由。

第一、告知的范围，以“询问”和“明知”为限。

第二、告知的程度，以自身知晓并获得医学诊断证实为准。

第三、同时要仔细辨认告知内容，分清疾病种类、病状和期限，对于身体不太健康的消费者，可以咨询相关专业人士的意见。

1、保险合同系专业性较强的合同，涉及专业术语多，保险人有向投保人尽明确说明和详细解释的义务，尤其是减轻和免除保险人责任的条款，应采用显著标志（如字体加粗、加大或颜色相异等）加以区分和说明提示。因此，保险人未向投保人尽说明和解释义务的，该格式条款无效。

2、王某购买保险时提交了一个月前的体检报告，足以证明王某购买保险前身体健康的事实；耳后可扪及一个淋巴肿大与王某所患疾病不存在因果关系且其不属于健康告知义务事项中所谓的肿块、结节的情形。因此，王某并不存在故意或重大过失未履行如实告知义务的行为，保险公司责任不应当免除。

仙桃法院于2020年6月判决保险公司继续履行保险合同，赔付保险金330826.83元。历经两个月，王某用法律武器维护了自身的权益，拿到保险金，至此，本案得以顺利解决。

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