血流动力学--容量状态评估

重症患者的治疗过程中，容量状态评估是指对机体循环容量的整体评估，容量状态是过负荷还是容量不足，是根据患者病理生理状态决定。容量反应性评估主要评价心脏前负荷的储备能力，即增加心脏前负荷是否会引起心输出量相应的增加。循环容量不足多伴随存在容量反应性，但存在容量反应性并不等同于存在容量不足，容量反应性更多的是反应心脏前负荷的潜能。

• 体液的大量丢失：失血、腹泻、多尿、大汗等；
• 严重的摄入不足，过多的液体补充；
• 基础心脏、肾脏功能状况等。

既往病史可以为目前的容量状态提供一定的参考价值，但并不能真实的反映患者目前的容量状态，对于重症患者而言需结合心脏前负荷指标来连续动态评估容量状态。

• 容量不足：皮肤湿冷、精神状态改变、心率快、血压低、尿少等表现；
• 容量过负荷：右心系统表现为体循环淤血，颈静脉怒张、肝大、水肿等；左心系统表现为肺循环淤血，端坐呼吸、呼吸困难、粉红色泡沫痰等。

重症患者，临床表现相对不典型，敏感性和特异性差，往往受多种因素影响，但临床评估在大多数情况下可实现简单地对容量状态的半定量评估。

目前临床上可通过心脏前负荷监测、功能性血流动力学指标、重症超声、心输出量测定等方法进一步准确判断机体容量状态，进而明确容量治疗终点，实现滴定式治疗。通过对心脏前负荷评估来判断容量状态，是较常用的指标和方法，其余方法本节不做讨论。

前负荷是指心脏前负荷生理上客观数值的反映，包括压力负荷和容量负荷。心脏前负荷发生改变，提示容量状态发生改变，是临床上指导扩容最为常用的方法之一。

心脏前负荷反映的是循环容量的多少，心脏前负荷动态监测是判断容量状态变化的主要指标，也是指导容量指标的目标。心脏前负荷受心功能、血管内容量、血管张力等因素的影响，容量状态提供的临床信息完全不等同于容量反应性。

压力负荷指标

• CVP可近似于右房压，是反映右心压力负荷和血管内容量指标，也是临床上最常用的判断容量指导扩容的指标，但目前存在争议。多个研究显示基础CVP不宜用来判断和预测容量反应性。也有学者认为根据体循环平衡模型，MCFP和CVP的差值决定静脉回流，CVP最为静脉回流下游的压力，也可能是CO的决定因素，可以作为液体复苏的合理指标，一般认为CVP 10-12mmHg是早期经验性扩容治疗的合理上限。
• PAWP反映左心室的舒张末压，曾经被认为是左心室前负荷的金标准，但多个研究认为PAWP不能区分患者对扩容治疗是否有效，不存在某一阈值来预测容量反应性。

CVP、PAWP等压力负荷受到测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性等多种因素影响，在准确反映心脏前负荷方面存在局限性，同时考虑到不同患者心功能曲线的特异性，基础CVP、PAWP难以准确、有效地评价和预测容量反应性。但CVP、PAWP作为心脏压力负荷指标，也是扩容治疗安全性的指标之一。

容积负荷指标

容积负荷指标在压力变化过程中保持相对独立，不受胸腔内压和腹内压变化的影响，能够更直接、准确的反映前负荷。

• 左室舒张末容积指数（RVEDVI）：通过容积测量肺动脉导管，在测量心输出量的同时，根据热稀释曲线以及心内电极测定的心率按每次心博计算曲线的对数衰减部分，计算出RVEF。RVEDI=CI/(HR X RVEF)。RVEDVI为右室前负荷容积指标。
• 持续右室舒张末容积指数（CEDVI）：通过连续心输出量热稀释导管，实现持续右室舒张末容积的监测，可测得CEDVI。
• 胸腔内血容量指数（ITBVI）和全心舒张末容积指数（GEDVI）：临床上常用PiCCO的经肺热稀释技术测量得到ITBVI和GEDVI，已经有研究证实ITBVI和GEDVI是一项比CVP和PAWP更好的心脏前负荷指标。

考虑到心功能曲线的多样性，对于单一个体而言仅就一个给定数值前负荷参数，即使最为精确的前负荷数值，亦难以准确有效地区分出心脏处于心功能曲线的上升支或平台支，预测容量反应性。对于大多数个体而言，前负荷数值在正常范围上、下限预测容量反应性还是有其实际价值，而对于中间数值，预测容量反应性十分有限。

临床工作中，需要强调的是多个指标、多种方法综合进行容量状态评估，需警惕单一指标对容量状态评估的局限性。