编者按：医悦汇【学术交流】栏目旨在展示肿瘤专家的观点、思考与态度。本期解放军总医院第一医学中心陈凛教授和梁文全教授
将对《3D腹腔镜在胃癌根治术中的临床应用价值及获益》进行阐述，以供交流。
专家简介
陈凛 教授
主任医师、教授
中国人民解放军总医院普通外科医学部主任，全军普通外科研究所所长
中华医学会外科学分会常务委员
中国医师协会上消化道外科医师委员会主任委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会候任主任委员
北京市医学会外科学分会副主任委员
全军普通外科专业委员会副主任委员
随着科技的进步和医学的发展，胃癌“微创外科”的理念已深入人心。腹腔镜手术作为微创外科手术中的典型代表，自1991年日本的Kitano教授等完成了首例腹腔镜远端胃癌根治术，腹腔镜胃癌手术开展的比例逐年增加。
一 三维成像（ 3D成像）技术
三维成像（Three-dimensional imaging, 3D成像）技术出现于20世纪90年代初。2D腹腔镜虽已进入高清时代，图像虽然从720P到2K，再到4K，和即将实现8K，但其最大弱点仍在于二维平面视野，缺乏手术立体感和空间感，视觉信息相对匮乏，这对于初学者或经验尚不丰富的年轻医师来讲，掌握腹腔镜下组织及血管的立体解剖关系往往需要较长的学习曲线。3D腹腔镜可提供手术视野的三维立体感和手术操作的空间纵深感，弥补二维图像在空间定位和辨认解剖结构等方面的不足。
二 达芬奇机器人与3D腹腔镜手术系统
2002年，日本的Hashizume等首次报道了达芬奇机器人应用于辅助早期胃癌根治术，为胃癌机器人外科微创技术的发展奠定了基础。由于机器人具有清晰的3D立体成像、灵活的机械臂和过滤手部颤抖的优势，目前已广泛应用于外科手术，国内外达芬奇机器人应用于辅助早期胃癌根治术的报道逐年增加。
目前达芬奇机器人应用于进展期胃癌根治术的适应证仍存在争议，缺少大样本多中心的前瞻性研究评估其远期预后效果，由于机器人高昂的设备成本，在一定程度上限制了推广应用。
机器人手术系统在欧美应用更为广泛，由于价格昂贵，在我国县市级医院普及程度尚不高，而3D腹腔镜手术系统价格相对适中，且具有三维立体视野的优势，因而近年来在国内得到较快普及，获得广大胃癌外科医生的认可。
三 腹腔镜技术在早期和进展期胃癌根治术中的临床应用价值及手术规范
近10年来，已有多项研究确认了腹腔镜技术在早期和进展期胃癌根治术中的临床应用价值并形成了系列手术规范。中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）于2012年开展了我国“腹腔镜和开腹D2根治术治疗局部进展期远端胃癌肿瘤学疗效的多中心、随机、对照临床研究”（CLASS01），研究结果提示，经验丰富的手术团队施行远端胃癌根治术治疗局部进展期胃癌安全可行。
与此同时，韩国、日本先后开展了腹腔镜进展期胃癌手术安全性与长期疗效的临床随机对照研究，如韩国KLASS02研究和日本JLSSG0909研究，证实腹腔镜根治手术治疗进展期胃癌安全可行，但其长期疗效的最终结果还值得期待。
2019年中国CLASS研究组在《JAMA》首次报道CLASS 01临床研究的短期随访结果，腹腔镜组与开腹组患者3年无病生存率、总体生存率、累积复发率无统计学差异。以上研究逐步确立了腹腔镜技术在早期和进展期胃癌根治术中的临床应用价值。
四 3D 腹腔镜胃癌手术的发展与应用
3D腹腔镜在胃癌手术中的应用可使术者获得更好的空间位置感，可以显示更加细微的组织结构，对胃癌术中淋巴结清扫的优势更为明显，术中意外损伤血管的可能性下降有助于加深对膜解剖和淋巴清扫层次的理解。
2012年我国引入3D 腹腔镜设备以来，各大中心陆续开展了3D 腹腔镜胃癌手术，相比于传统2D 腹腔镜，多项研究均证实了其更好的手术效果。
日本的一项前瞻性随机对照研究显示，3D视觉缩短了在虚拟现实腹腔镜模拟器上熟练操作的时间。我中心的研究显示，与2D腹腔镜胃切除术相比，3D腹腔镜胃切除术并未显著缩短手术时间，但具有术中出血量少的优点。国内的一项具备3年随访结果的Ⅲ期临床试验也显示，在RFS和OS的短期生存方面，3D腹腔镜胃癌手术与2D腹腔镜胃癌手术无显著差异。
此外，裸眼3D 也已经逐渐引用于临床，该技术使术者脱离了3D 镜片的束缚，是未来发展的方向之一。但目前尚存在一定的局限性，仅能实现主刀的裸眼3D，且影像显示不够稳定，相比于已成型的3D 设备尚缺乏同等的纵深层次感。
总结
我国是胃癌大国，发病人数多、肿瘤分期晚是我国胃癌发病的特点，3D腹腔镜具有良好的立体视野，手术操作纵深感、立体感更明显，对解剖结构、解剖层次的辨认和显示更清晰，操作更精准，尤其在胃癌根治手术中淋巴结脉络化立体清扫、膜解剖结构清晰的网膜囊切除、完全腹腔镜下消化道重建方面更具优势。腹腔镜胃癌手术的发展应当符合我国胃癌患者人群的特点和需求，不断汲取世界先进技术理念，从而走出一条中国特色的道路。
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