老年女性出现心包积液复发，第二次就诊病因浮现。
作者：刘严
单位：清华大学玉泉医院
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病例回顾
夏日的一天，一名63岁的老年妇女因“腹痛、乏力”被送入急诊。既往有高血压病史，服用钙离子拮抗剂治疗。患者无发热，腹部查体未见明显阳性体征。
血常规检查显示：白细胞6.7×10⁹/L，没有感染的迹象。
腹部CT发现降主动脉夹层延伸到腹主动脉直到右髂总动脉的远端（Stanford B型），假腔灌注腹腔干，真腔灌注肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肾动脉。
胸部CT提示：右上肺动脉肺栓塞、左侧胸腔积液和少量心包积液。通过胸腔穿刺术，抽出了600ml血性胸水。
然后接受了经皮血管成形术，并成功植入了下腔静脉滤器。没有接受进一步治疗，患者就出院了。
1个月后，患者因严重的呼吸困难伴左侧胸痛再次就诊。入院时，患者心率120次/分，体温38℃。血常规提示白细胞5.3×10⁹/L，CRP升高（9 mg/dL）。超声心动图提示大量心包积液、轻度主动脉瓣关闭不全。
1天后，胸部血管CT扫描提示心包积液、弥漫性主动脉扩张（最大前后径为45 mm）、胸主动脉壁弥漫性增厚、主动脉夹层（Stanford B型）（图1）。进一步完善心脏MRI（图2）。数小时后，患者呼吸困难症状加重，考虑心包填塞，急诊行心包穿刺引流治疗。
图1 胸部增强CT（*：心包积液；箭头：主动脉壁增厚达6.3 mm）
图2 心脏MRI（A：水平面；B：矢状面；*：心包积液；箭头：B型主动脉夹层）
患者两次住院，出现心包积液复发，心包液的实验室检查显示有少量白细胞和许多红细胞，细菌培养结果阴性。取多点心包组织活检，病理学分析显示为非特异性纤维化，伴有轻度慢性炎性细胞浸润。没有发现可疑的恶性肿瘤，也没有特异性的炎性病变。
最终，患者的梅毒螺旋体血凝试验均为阳性，HIV抗体检测阴性。脑脊液、心包积液和心包活组织进行梅毒螺旋体的巢式聚合酶链式反应（nPCR），nPCR在心包积液中显示是梅毒阳性，在脑脊液和心包活检中为阴性。
仔细询问病史，患者的丈夫在27年前被诊断出患有梅毒。患者在接受青霉素G治疗5周后，复查CRP正常，胸部CT没有发现主动脉新发病变。随访6个月，患者没有再出现心包积液，被认为临床治愈。
梅毒性心血管病有哪些临床表现？
梅毒性心血管病是梅毒螺旋体侵入人体后引起的心血管病，包括梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤、冠状动脉口狭窄、心肌树胶样肿、梅毒性心肌炎等。
梅毒螺旋体大多通过性接触而感染，早期一般没有明显不适，故容易被忽视而未能及时接受治疗。50％-70％的未经治疗的梅毒患者会出现心血管受累。从开始感染梅毒螺旋体到发生心血管病的潜伏期为几年到几十年，多为5～25年。
1. 梅毒性主动脉炎
梅毒性主动脉炎可以发生在梅毒的早期，但多见于晚期梅毒。多发生于升主动脉，亦可累及于远端的降主动脉。临床上一般无症状，部分可有胸骨后不适及疼痛，没有特异性体征，诊断很困难，临床表现往往在发病后10～13年出现。
2. 梅毒性主动脉瓣关闭不全
为晚期梅毒的表现，因主动脉瓣反流或合并冠状动脉口狭窄而出现心绞痛，部分患者可出现晕厥；最终可导致心衰、肺水肿而死亡。
3. 梅毒性冠状动脉口狭窄或阻塞
梅毒性主动脉炎常波及冠状动脉口，导致冠状动脉口狭窄或阻塞，引起心绞痛或心肌梗死。一部分患者由于冠脉狭窄进展缓慢，形成侧枝循环，因此没有明显的症状。
4. 梅毒性主动脉瘤
梅毒性主动脉瘤为梅毒直接侵犯主动脉的后果，可以呈囊状、梭状或夹层。主动脉瘤多发于胸主动脉，不同部位有不同的临床表现。
5. 心脏树胶样肿及心肌炎
梅毒性心肌炎发病率很低，临床表现及体征均无明显特异性。心脏树胶样肿多为局限性，以室间隔和房间隔处多见，常引起心脏传导阻滞。
6. 梅毒性心包炎
心包炎似乎很少被报道为三期梅毒的表现，尤其是复发性心包积液导致心包填塞。大多数情况下，急性心包炎是由于病毒感染导致的。细菌性心包炎（包括梅毒螺旋体、结核病）的发生率约为5％~10％。
上述病例在临床是极少见的，同时存在心包炎、主动脉夹层和主动脉瓣关闭不全。
梅毒性心血管疾病的诊断
尸检研究发现，死亡的梅毒患者约有50%伴有梅毒性心血管疾病，很多患者在生前没有明确被诊断。梅毒性心血管疾病尚无明确的诊断标准，首先要明确诊断梅毒，再结合患者的临床表现及影像学检查结果进行诊断，并且需要排除其他原因导致的心血管疾病。
1. 超声心动图
超声心动图是心血管疾病诊断最常用的检查之一，可以观察瓣膜、心肌、主动脉的情况，评估心功能。梅毒所致心血管疾病的超声图像主要表现为主动脉增宽、扩张，左室、左房扩大，室间隔增厚，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全、瓣膜厚度增加、主动脉瘤等。需要注意的是，仅依靠超声心动图表现不能确诊梅毒性心血管疾病。
2. CT和MRI
CT和MRI分辨率高、立体效果佳，对于心脏、血管的病变显示较好，能够作为筛查梅毒性心血管疾病的手段。缺点是检查费用比较高，CT检查不可避免放射性暴露。
3. 梅毒的诊断
皮损部分直接采集标本进行显微镜检查、镀银染色、核酸检测，用于梅毒的早期检测。
梅毒的血清学检测包括梅毒非特异性抗体试验和梅毒特异性抗体试验。常用的检测方法有：性病研究实验室试验（VDRL）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）、梅毒螺旋体抗体酶联免疫试验（TP-ELISA）、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）和梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）。
梅毒性心血管疾病的治疗
梅毒性心血管疾病的治疗需要个体化。当没有危及生命的严重并发症时，一旦确诊，应立即驱梅治疗。常用药物包括青霉素G、普鲁卡因青霉素G、四环素（若青霉素过敏）等。应避免应用苄星青霉素，防止产生吉海反应和加重心血管病情。
梅毒性主动脉瘤患者如有手术指征应及时手术治疗，有明显主动脉瓣反流者可作主动脉瓣置换术。冠状动脉开口狭窄或阻塞，可行冠状动脉口内膜剥脱术。
一项研究对2010-2016年北京市报告的梅毒病例数据进行了分析，结果显示，一期、二期、三期梅毒的发病率有所下降，但隐性梅毒报告病例数增加，年均增幅达7.14％。除50~59岁人群一期和二期梅毒报告发病率增长外，其余年龄组呈下降趋势。一期和二期梅毒所占构成比减少，而隐性梅毒构成比增加。
在20种职业中，报告病例数最多的是家务及待业（36.51％），其次是离退人员（17.01％），家务及待业增长幅度最大，年均增长11.68％。
隐性梅毒报告的增加可能与临床积极普查有关，比如目前洗牙、胃肠镜检查、门诊小手术、住院都需要常规检查梅毒抗体。于是，大量没有症状及体征的隐性梅毒患者被筛查出来。
当发现原因不明的心血管疾病时，头脑中也要想到梅毒可以造成这些临床表现和心血管病变，只要想到就不容易漏诊。
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