“二阳一阴”是老百姓的通俗说法，对应的乳腺癌免疫组化类型为LuminalA型或LuminalB（Her-2阴性）型，都是风险比较低的类型，有机会豁免化疗。对于“二阳一阴”的类型，一旦豁免化疗，内分泌治疗就成为全身辅助治疗的唯一治疗方式，其重要性不言而喻！建立在临床试验、循证医学基础上的乳腺癌治疗指南、规范、共识，给出了明确的治疗框架；而真实世界中的每一例患者，或多或少地拥有者与“临床试验、指南框架”之外的个体化因素，我们充分分析这些个体化因素，适当地调整或微调“规范化治疗”，就可能得出针对单个个体的“精准化治疗方案”，从而使每一位乳腺癌患者都尽可能地获益更多！个体化也是要有依据的，下面，让我们来看一看这例“二阳一阴”乳腺癌患者选择托瑞米芬进行内分泌治疗的“坎坷曲折”的历程。
图1.乳腺癌的重要治疗方式：内分泌治疗
患者基本信息女，48岁
疾病类型：左乳腺癌（“二阳一阴”型，pT1N0M0 IA期）
就诊时间：2021年12月
治疗医院：内蒙古自治区肿瘤医院（三级甲等）
治疗方案：左乳肿物粗针穿刺活检术，左乳腺癌保乳术 前哨淋巴结活检术，放疗，内分泌治疗托瑞米芬
治疗周期：治疗结束18个月，定期复查、随访7个月
治疗效果：术后恢复良好，目前内分泌治疗中，耐受良好，无复发转移迹象。
一、初识患者第一次见到程姐（化名）的时候，她手里拿着一张会诊单，给我的印象非常精神、气质、干练，完全没有生病后的“病恹恹”的感觉。她是在外院做完了乳腺癌手术之后，在我院放疗科进行保乳术后放疗的住院期间，慕名来找我会诊的，希望我能给她制定后续的治疗方案。
二、治疗过程程姐的病，发生在2020年底。有一天，她无意间在左乳摸到一个肿物，立即去当地医院就诊，行B超检查，提示左乳肿物，BI-RADS 4C类；钼靶检查提示：左乳肿物，BI-RADS 4B类。随后做了左乳肿物粗针穿刺活检术，穿刺病理“考虑为导管内癌伴浸润”。
随后程姐在外院做了左乳癌保乳术 前哨淋巴结活检，术后病理回报：（左乳肿物）乳腺浸润性癌，非特殊型，I级，伴中级别导管原位癌（约占50%）；浸润性癌镜下最大径0.6cm；未见明确脉管瘤栓及神经侵犯；切缘未见癌；周围乳腺未见明显异常；淋巴结未见转移性癌（0/3）；免疫组化：AR( ,50%弱阳)，CK5/6（-），E-cad（2 ）,EGFR(-),ER( ,90%强阳)，HER-2(1 ),Ki-67（ ，8%），PR（ ，90%强阳），Calponin（-），P63（-）。手术后当地医院制定的方案为：豁免化疗，行术后辅助放疗，内分泌治疗可和化疗同时进行，绝经前女性可选择他莫昔芬或托瑞米芬。
于是，程姐到了我们医院放疗科住院，进行放疗治疗。放疗期间，患者希望得到关于下一步治疗方案的帮助，所以来找我会诊，也就有了我见到程姐第一面的情景。
当时，我查看了程姐的会诊单，并没有直接得出使用托瑞米芬的结论，而是仔细看了她所有的临床病理资料后，进行分析，发下一个问题，那就是她的穿刺病理结果与手术后的病理结果并不完全一致。主要有以下三点：
1.穿刺病理的免疫组化显示：HER-2(2 )；而术后病理免疫组化显示：HER-2(1 )。
2.穿刺病理的免疫组化显示：Ki-67(15%)；而术后病理免疫组化显示：Ki-67（ ，8%）。
3.穿刺病理的免疫组化显示：HER-2(2 )，但FISH检测未做。
图2.《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2021》关于Her-2阳性的定义
基于以上三点发现，以下几点考虑迅速在我脑海里形成：
1.根据穿刺病理结果，在HER-2两个加号的情况下，如果不做FISH检测，是无法确定穿刺标本最终的分子分型的。（图2）因此，理论上，穿刺标本的免疫组化可能是LuminalB型，亦可能为HER-2阳性（HR阳性）型。
2.无论穿刺病理分型最终可能是LuminalB型还是HER-2阳性（HR阳性）型，都与术后病理免疫组化提示的LuminalA型是完全不一样的，复发转移风险截然不同，治疗方式也完全不一样。但是可以确定的是，内分泌治疗是一定需要的，药物可初步拟定他莫昔芬或托瑞米芬。
3.术后患者浸润性癌部分非常小，只有0.6cm，这就导致穿刺标本大小所占的浸润性癌整体大小的比例可能比较高，穿刺标本的病例类型、免疫组化并非“边角料，不用管”，而是具有重要的地位！
我和程姐一起分析了她的病情：由于程姐的病理类型提示ER和PR阳性，因此内分泌治疗最终是要做的，绝经前可选择他莫昔芬或托瑞米芬，是否加用卵巢抑制要看具体情况再定。我和程姐强调：病理报告单提示浸润性癌成分较小，最大径0.6cm，而原位癌成分较多，因此穿刺标本的浸润性癌部分也可能反应肿瘤的一部分真实情况。
考虑到肿瘤的异质性，在决定下一步综合治疗方案之前，应该明确以下几点：1.穿刺标本行FISH检测，明确HER-2状态；2.完善基线检查：头MRI增强扫描及骨扫描，进一步排除脑转移和骨转移，明确TNM精准分期；3.根据上述结果综合判断后制定后续具体诊疗方案，是否需要内分泌治疗进行强化，绝经前内分泌治疗是否选择他莫昔芬或托瑞米芬，还是应用芳香化酶抑制剂。
程姐欣然接受了我的诊疗意见，表示抓紧时间做穿刺标本的FISH检测，等检测结果出来后再找我定最终的治疗方案，并且表示，要回家后上网查一查托瑞米芬这个药物，“研究一下”。
很快程姐就把骨扫描和头MRI扫描检查做完了。都是好消息，骨扫描结果没有问题，排除了骨转移（图3）：
图3.患者骨扫描结果（阴性，排除骨转移）
头MRI结果也是没有问题的，排除了脑转移（图4）：
