图4.患者头MRI平扫结果（阴性，排除脑转移）
三、治疗效果半个月之后，程姐兴冲冲的拿着她的FISH结果找到了我，原来，她那么高兴的原因，是因为她的乳腺穿刺标本的FISH检测结果是阴性的。程姐说，之前她就在网上了解到，Her-2阴性的话，不仅复发转移风险低，还不用昂贵的靶向治疗。
程姐最终的分子分型，穿刺病理为LuminalB型，术后病理为LuminalA型，都属于老百姓口中的“二阳一阴”类型。
根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2021》关于绝经前患者辅助内分泌治疗策略，她属于复发风险低的患者，而且全部满足淋巴结阴性、G1、T≤2cm、低Ki-67，因此首选他莫昔芬（TAM）内分泌治疗5年。（图5）
图5.《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2021》关于绝经前患者辅助内分泌治疗策略
程姐告诉我，以前有子宫内膜增厚的病史，她在网上了解过，这种情况下，用托瑞米芬可能要好一点。程姐的意见在《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》中有明确的说明。（图6）因此，我完全支持她用托瑞米芬替代他莫昔芬，以减少对子宫内膜的影响。
图6.《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》中关于应用托瑞米芬的说明
最终，我们商定的内分泌治疗方案为：托瑞米芬治疗5年。程姐说，听说现在内分泌治疗有10年的，问我她需不需要10年。我告诉她，她不具备以下特征之一：淋巴结阳性、G3、年龄＜35岁、Ki-67高、pT2及以上，因此，根据目前的诊疗指南，是不需要延长到10年的。（图7）
图7.《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2021》关于绝经前患者辅助辅助化疗的注释
然而，程姐的Ki-67指标，穿刺标本为15%，既不属于低（≤14%）,也不属于高（≥30%），所以我认为Ki-67在15%-30%之间的，做多基因检测，决定是否延长。这是个“个体化的考量”。因为Ki-67为15%-30%之间的，是可以考虑需要辅助化疗的（图8），而具备需要辅助化疗的危险因素的，延长内分泌治疗可能获益。有的指南上没有提及托瑞米芬，但规范指出国内常用托瑞米芬替代他莫昔芬，因此如果延长，也可以用托瑞米芬来替代他莫昔芬进行延长。
