导语：醛固酮增多症，一种肾上腺的皮质醛固酮分泌的增多所导致的，以高血压、低血钾为表现的疾病。醛固酮增多症原发和继发两大类型，较为常见的是第一种类型。他会导致多种并发症，主要是是高血压和低血钾。但同时，它有可能因为疾病的发生发展，进而累及到心脏、肾脏以及神经肌肉组织。

一、很多人对醛固酮增多症的病理生理感兴趣，临床研究发现，其与以下4种因素有关

1、醛固酮对肾脏的作用

PA的临床特点部分取决于醛固酮对肾脏的作用。醛固酮的主要作用为增加皮质集合管中主细胞管腔膜上开放性钠通道的数目，从而使钠离子重吸收增加。随之而来的阳离子钠的丢失使得管腔带负电荷，从而形成电位差，有利于细胞内的钾离子通过管腔膜上的钾通道分泌至管腔。

2、醛固酮瘤中的突变

在大约90%的APA患者中，醛固酮分泌过多的原因可能是体细胞突变。其中部分突变伴有特定的临床特征。应注意，就目前而言，在APA病例中发现某个突变并不会影响其治疗。

3、离子通道突变

（1）KCNJ5突变

大约40%的APA患者存在KCNJ5体细胞突变。钾通道KCNJ5选择性过滤器及其附近发生点突变会导致钠电导率增加和细胞去极化，从而触发钙离子进入球状带细胞，此为醛固醇生成和细胞增殖的信号。

（2）CTNNB1基因(β-连环蛋白)的激活突变

在良性肾上腺皮质肿瘤(通常为较大的非分泌性腺瘤)、APA以及肾上腺皮质癌中，已发现了Wnt信号通路中CTNNB1基因(β-连环蛋白)外显子3的激活突变。

在PA患者中，醛固酮的分泌相对独立于受抑制的肾素-血管紧张素系统，但一些正位或异常激素受体的水平可以调控醛固酮分泌，这些受体包括黄体生成素(luteinizing hormone, LH)/人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)受体或促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)受体。异常激素受体在肾上腺疾病中的作用详见其他专题。

4、特发性肾上腺增生症

目前仍未完全明确双侧特发性醛固酮增多症(或IHA，偶尔为单侧)患者球状带分泌醛固酮增加的病理生理学基础。目前尚未发现醛固酮的分泌因素。虽然多年前就已发现IHA患者的肾上腺对血管紧张素Ⅱ高度敏感，但血管紧张素Ⅱ抑制剂并不能逆转IHA患者的醛固酮增多症。因此，目前仍未明确IHA患者中醛固酮分泌过多的驱动因素。遗传学研究可为我们理解双侧IHA的遗传易感性提供线索。

二、自1954年Conn首次报道醛固酮腺瘤以来，已发现其多个亚型

1、原发性醛固酮增多症有多个亚型

人们愈渐认识到非肾素依赖型、未完全抑制性(原发性)醛固酮分泌过多是高血压的一个病因，但仍然诊断不足；据估计人类中有多达10%的高血压由这种情况引起。自1954年Conn首次报道醛固酮腺瘤(aldosterone-producing adenoma, APA)以来，已发现了原发性醛固酮增多症的多个亚型。

2、原发性醛固酮增多症的具体亚型

首先是双侧特发性醛固酮增多症，或称特发性肾上腺增生症(idiopathic adrenal hyperplasia, IHA)：60%-70%。IHA患者中球状带自主分泌的基础病理生理学尚不清楚。其次是单侧APA(30%-40%)，约50%的APA患者似乎存在KCNJ5或其他离子通道的体细胞突变。另外还有单侧肾上腺增生或原发性肾上腺增生(primary adrenal hyperplasia, PAH)，由肾上腺(主要是一侧)球状带的小结节性或大结节性增生所致(约3%)。这类患者虽然少见，但临床表现和结局与APA患者类似。

三、醛固酮增多症的治疗手段有哪些呢？患者的具体病情不同，治疗手段的选择也不同

1、单侧腺瘤或增生患者

（1）腹腔镜下肾上腺切除术

我们建议由经验丰富的内分泌外科医生行腹腔镜下肾上腺切除术，而非开放性肾上腺切除术，因前者住院时间更短、并发症更少。我们也建议切除整个受累的肾上腺，而非腹腔镜下部分肾上腺切除术(只切除腺瘤，保留剩余肾上腺)。人们曾尝试采用部分肾上腺切除术来进一步减少手术并发症，但对许多病例而言并不充分。一项纳入92例接受腹腔镜下肾上腺切除术的原发性醛固酮增多症患者的研究阐明了这一点。

手术后，所有接受肾上腺全切术的63例患者血压得到改善，血浆醛固酮恢复正常；而29例接受肾上腺部分切除术的患者中2例有持续性高血压和高血浆醛固酮。手术切除的63个肾上腺腺体中，17个腺体内除含有被认为是高分泌的腺瘤外，还有多发结节。在所研究的25例病例中，采用敏感的病理方法发现了17例(68%)在切除的醛固酮瘤附近有球状带增生和结节。

（2）药物治疗

一项研究表明，采用MRA治疗的原发性醛固酮增多症患者如果肾素活性仍受抑制，心血管事件发生率比原发性高血压患者高，且不受血压控制情况的影响。采用较高剂量MRA治疗但肾素未受抑制的患者没有额外的心血管风险。一项队列研究阐释了这一点，该研究纳入了602例采用MRA治疗的原发性醛固酮增多症患者和41,853例年龄匹配的原发性高血压患者。结果显示，前者的心血管事件发生率更高(56.3/1000人年 vs 26.6/1000人年，校正HR 1.91，95%CI 1.63-2.25)。在原发性醛固酮增多症患者中，死亡(HR 1.34，95%CI 1.06-1.71)、糖尿病(HR 1.26，95%CI 1.01-1.57)和心房颤动(HR 1.93，95%CI 1.54-2.42)的校正风险也更高。

心血管事件的超额风险不受血压控制情况的影响，且限于肾素活性仍被MRA抑制[<1μg/(L·h)]的原发性醛固酮增多症患者(调整HR 2.83，95%CI 2.11-3.80)，而采用较高剂量MRA治疗但肾素未受抑制[≥1μg/(L·h)]的患者没有明显的超额风险。

2、特发性肾上腺增生

IHA患者的病情一般较肾上腺腺瘤患者轻，醛固酮分泌过多程度更轻，低钾血症程度也更轻。这类患者应使用MRA治疗。然而，对于重度原发性醛固酮增多症(自发性低钾血症和血清醛固酮浓度>30ng/dL)患者，如果AVS显示明显不对称(醛固酮高低两侧之比介于3-4)，可考虑单侧腹腔镜下肾上腺切除术。

结语：临床研究发现，醛固酮增多症是导致高血压的一个重要因素。其实不仅是高血压，醛固酮增多症还会引发低血钾、低血镁等问题，因此需要及时治疗。手术是单侧疾病患者(APA或单侧肾上腺增生)的首选治疗方式。对于这些患者，单侧肾上腺切除术可使几乎所有患者的醛固酮分泌显著降低并纠正低钾血症。所有患者的高血压都能改善，35%-60%患者的高血压甚至可以治愈。