方剂学 51讲

51 易黄汤 朱砂安神丸 天王补心丹 酸枣仁汤

配伍特点

重在补涩，辅以清利。

刚才讲到易黄汤的结构，它重在补涩，辅以清利。治湿热带下，一般以清热利湿为主。这方特点建立在，它带脉、任脉和带下关系这个理论，傅青主在这个理论基础上，它是以补涩为主，辅以清利。而这方呢，在临床上的确很有效果。治湿热带下很多，妇科老师很爱用易黄汤，很有名。所以在历来书理论探讨里，欠缺一些，到目前出来的教科书，包括很多教参，结合傅青主自身理论的探讨，多是针对性不够强。或者不是很深入的。这方面我还收集过一些书，看过这个。

运用：

现在范围越来越宽，除了妇科用，其它内科也用。从临床观察的病例报导很多，它治疗蛋白尿，它本身有泌别清浊的作用，所以对像蛋白尿，它泌别清浊，在治疗方面病例报导不少。所以不仅仅是妇科湿热带下方面运用。

辨证要点：

带下色黄，其气腥秽，舌苔黄腻。

随证加减：

湿盛，加土茯苓、苡仁；

热重，加苦参、败酱草、蒲公英；

带下日久不止，加鸡冠花、墓回头。

这方清利湿热的作用，不是太大。所以湿重的，还可以加一些利湿药；偏热重的，可以加清热药，这是在这个方的基础上，这五味药基础上可以加味运用的。带下时间长，还可以加强收涩作用。

第九章 安神剂

神志不安 阴血不足 血不养心 温养安神 温养安神药

心失所养 滋阴养血药

虚火扰心 清热药

邪气蒙扰 五志化火 重镇安神 重镇安神药

心肝阳亢 清热药

热扰心神 养阴药

痰蒙心窍 祛痰为主 安神药(___，十味__汤)

痰闭心窍 化瘀为主 安神药(血府逐瘀汤)

从适应病证来说，主要治疗心神不安。当然包括以失眠为常见症状，但往往也包括了剧烈地心烦，兼有这种心悸，甚至于怔忡，这些常见表现，都是安神剂主治里的主要临床表现。

但由于神志不安，它可以有虚证、实证。实证那是由于比如五志化火，引起了心肝的阳热亢盛，热扰心神，造成心神不安，也可以兼夹有秽浊、痰浊这一类，引起心神不安。如果瘀血和热相结，瘀热互结，扰乱心神，甚至于闭阻心窍，也可以导致心神不安。

这里就是说谈了一些心神不安造成原因，偏实证的有一部份，总的和热有关，和痰瘀这一方面有关。虚证，有心的阴不足，血不足，总的阴血不足，造成心失所养，心神不安，但如果单纯血不养心，可以引起出现心神不安，兼有血虚证像，阴不足，除了心神不安以外，它还可以有阴不制阳以后，虚热现象。

治疗方面，偏于实证的，多以镇心安神为主。实证、热证，它同时也要伤耗阴血，所以在治法方面，镇心安神，同时要结合滋补阴血，补充因热造成的阴血不足。虚证方面，心血不足，心血来源于肝血，所以有血虚而引起的心神不安，都心、肝同治。有阴虚导致心神不安，都心肾同治。因为阴的根本在肾。

这一节选择的代表方剂，重镇安神。以朱砂安神丸为代表。虚的要滋养安神，滋养安神分别从心肝血虚型的，和心肾阴虚型的各选一个。所以是治疗阴血不足，阴虚内热，这种心肾阴虚有虚热的补心丹，和心肝血虚，血不涵养心神，心神不安的酸枣仁汤，作为代表。

第一节 重镇安神

朱砂安神丸证的产生，很多和情志有关，五志化火，特别是一种情志不遂，造成气机郁滞，气郁化火，由肝火引以心火。有就是木能生火。母病及子，造成心火亢盛。心火亢盛引起心神不安，这是实证，偏实证失眠的一个主要原因。

朱砂手串

心火亢盛 热灼胸膈　→　心中懊恼

热扰神明

阴血不足 心神心体失养

阴虚有火 舌红，脉细数

心火亢盛可以引起阴血的不足，造成心神心体失养，这类病证，开始可能是实证，多数情况下是虚实夹杂，以实为主。所以它伴随有热扰心神，涉及到热郁胸膈，所以心中懊恼，失眠、烦躁。伴随有心悸，怔忡。这是心火亢盛的一个实证的一个主要表现。

阴血不足，可以加重这种心火，但是整个朱砂安神丸证，主体上是一种心火亢盛。由心火亢盛伤阴血，时证为主。

功用：镇心安神，清热养阴

治法体现三个方面，1.镇心 2. 清热 3. 养阴。所以有的说它镇、清、养三法。

方解

君 朱砂 清心、镇心

黄连 清心

臣 当归 养血

生地 养阴

佐使 炙甘草 保护胃气，缓和毒性

历来对君药的讨论不统一。李东垣自己说朱砂为君。但也有很多说黄连为君。所以最好是朱砂、黄连结合为君。体现镇、清的结合。因为心神不安根本来讲，是心火偏亢。所以持有朱砂作君药的一个看法。就是说它本身清心、镇心结合的。和黄连配合，清心力量更强。

臣药当归、生地，养血养阴结合，考虑到心火偏亢，伤耗阴血。炙甘草保护胃气，考虑朱砂，硫化汞，容易伤胃，有一定毒性。所以用甘草能缓和毒性。又能协助当归、生地扶正。

朱砂安神丸作成丸剂的，服用时间不宜过长。中病即止。达到一定效果就停。因为汞剂，怕积蓄以后有毒。朱砂安神丸多次被国外提出来，朱砂不能入药。但目前来说，这个方作为一种治法代表，还没有把它停止。一般用量比较小，强调它服用时间不能长。

重镇安神，包括像磁朱丸，生铁落饮，都属于重镇为主的一类方剂。

配伍特点

泻偏盛之火以治标（主）

补不足之阴以治本(次）

标本兼治，清中有养。体现了镇清养三法。

运用

辨证要点

失眠、心悸、心烦，舌红，脉细数。

心火亢盛（病程较短的）而阴伤不甚之失眠常用方。

随证加减

1.夹痰：常见，加瓜蒌、竹茹、远志、菖蒲。

夹痰有时反应热像突出来不见得，但是凡是涉及到心神病变的，夹有痰浊以后，治疗时间都比较长。兼痰的一般可以，理论上这个方加上清热化痰药。痰会蒙蔽心窍，远志、菖蒲开窍。用这个方的思维方法，清养结合，以清为主。不用朱砂，有些人这样用。痰浊，一个可以引起心神不安，也可以引起心窍闭阻，这里用远志、菖蒲实际上是防止痰热蒙蔽。

菖蒲盆景

远志、菖蒲能交通心肾。远志、菖蒲如果再加郁金，开窍作用非常好。临床上西医都觉得中药很重要，还有这个作用。比如西医疾病的后期，他热，可能有虚热，因为像有些癌证到后期，又兼有一些外感因素，本来癌症后期人正气就很差，又兼外感以后呢有发热，热并不太高，但是痰浊很重，苔腻，时时昏迷，它并不是脱证。这种它要躁扰，要疼痛。

我们在台湾遇到的病例，西医的处理，一痛就用吗啡一类的镇静，一用上，昏迷，一用就昏迷。昏迷了，西药的方法就对证了，就等他醒了。后来我们说这个要开窍，原来辨证开的方里，就加远志、菖蒲、郁金。那个很灵，吃了以后，很快就能醒过来。我们也没想到，那个效果很快。一醒过来，隔两天，又痛，一痛西医要上镇静剂，一止痛又昏迷。

还有一个病人，因为好几个病人到晚期都用过这个开窍方法。有个很典型的病人是连续四次昏迷，都是在配中药里，他家属都知道，原来开的药，不用坐车到医院去，电话里说，邓老师，是不是又昏迷了，加菖蒲、远志、郁金？我说你都知道了，用量就同上回用量。用了就能醒来。当时就觉得西医遇到这个，包括一些小孩，动风、抽搐、惊厥、昏迷，大多用镇静剂，我们说需要开窍。所以治法上两个不同的。

所以对心神病变，要双向考虑，痰热可以造成心窍闭阻，神昏。痰浊重，神昏还重。也可以造成痰热，造成狂躁。痰火扰心就狂躁，那也是心神不安。如果单用远志、菖蒲这类，豁痰、涤痰这些，也可以治疗开窍。后面再讲开窍剂运用。

2.易惊：加生龙骨，生牡犡。（龙骨，牡犡也安神）

3.心烦盛：加栀子、连翘、莲子心。（清热药，用于心火旺，心经热重）

4.失眠多梦甚者：加酸枣仁、柏子仁。（镇惊安神和养心安神结合，一般来说阴血不足的因素多一些）

使用注意

1.一般不作煎剂，朱砂含硫化汞，剂量，每次小于 1g ，不宜多服，久服。

2.脾虚或阴虚较重者不宜使用。(用朱砂伤胃）

第二节　滋养安神

天王补心丹、酸枣仁汤都是临床常用方。天王补心丹这个证候产生，往往是由心肾的阴虚。有的提阴虚，有的提阴血的不足，它侧重是在阴伤。所以天王补心丹传说当中，有来源不同，有的说这个方是一个和尚念经，（应该是道士），课诵劳心，说明是很用功，造成阴血内耗.

所以发生原因往往伤心肾的阴血。阴血内耗以后产生虚热，所以造成既有心肾阳虚，又有虚热内扰，发生心烦、失眠。心体失养可以心悸怔忡，根据心经有热的程度不同，严重的可以口舌生疮，大便干结。

补心丹证，历来认为跟情志引起内热，伤阴，阴虚又产生火旺，这个火可以比较重的。但有的写的，光是有一点点虚热，而是以阴血不足为主。不同教材写的程度不同。临床上这种伤阴之后的程度，虚火的程度可以有差别。那看你调整药物。

也有的传说当中，说天王补心丹，有说和尚，有说道士，念书多了，念经念得很勤劳，作个梦，天王托梦给他，很怜悯他，告诉他这个方。吃了就好了。所以他还是一种传说不同地方来的这个，共同点，课诵劳心，暗耗阴血，阴血不足，不能滋养，产生虚热，这是这证候产生的原因，和临床表现。舌红少苔，脉细数，也是比较典型的阴虚有热的特点。

功用：清热，养血安神。

天门冬

方解

君 生地 增液汤（养阴清热）

臣 天冬 滋补肾阴

麦冬 增液汤（养阴清热）

玄参 增液汤（养阴清热）

佐1 酸枣仁 养血安神

柏子仁

当归

丹参

佐2 人参 补五脏，安神定志

茯苓 养心安神

远志 收敛心神

五味子 收敛心神

朱砂 镇心安神

使 桔梗 载药上行

这个方是个附方。药味较多。方义分析当中，有几个重点。这方君、臣药合起来，生地、麦冬、玄参，就是相当于增液汤，养阴清热的基础方。结合天冬，侧重于滋补肾阴。体现针对阴血暗耗是为主的。所以补心肾之阴血。

佐药1，涉及到心神不安，失眠多梦，包括可以心悸，都是阴血不足以后，不能涵养心神，或心体失养。酸枣仁柏子仁养心安神，滋养安神主要药物。枣仁本身也能养肝血。柏子仁养心安神，还能补脾。

当归丹参使全方养阴补血相结合。而且这方比较凉。其中当归偏温，当归丹参能够活血，使凉而不郁。人参茯苓，这里茯苓可以茯神，是养心安神常用药。这方用朱砂为衣，外面裹一点朱砂，也就是整个滋养安神为主。结合一点镇心安神。现在很多这个方，不用朱砂，还是滋养为主。

桔梗在方义分析中一个重点，因为用来作使药。载药上行，使药力缓留于上部。因为它叫天王补心丹,病位以心为主。这是一个使药运用的一个例子。以舟辑之剂，引经报使。

整张方是属于养阴力量较大的，偏于补。可以心脾肾兼顾，又气血兼顾。如果脾胃比较差，这方容易碍脾胃，所以服用也不适合久。

配伍特点

滋阴补血治其本，养心安神治其标，标本兼顾，治本为主。

运用

辨证要点

心肾阴虚失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数。

是治心肾阴虚失眠的常用方。

随证加减

失眠重者，酌加龙骨，磁石（结合重镇安神）。

心悸怔忡重者，酌加龙眼肉，夜交藤（偏于心肾阴虚型，包括心律不齐，或自觉心悸，怔忡一般涉及到他觉症状，增加养血、安神、定悸）；

遗精者(因为肾阴不足有虚火，可能扰动精室），加煅牡蛎，金樱子

基本病机心肾阴虚，阴虚火旺，既然心神不安，从水火既济角度，心神就可能不能控制肾精，可以造成水火不能既济，心肾不能相交，加上虚热扰动精室，所以产生失眠多梦，遗精这一类。这可能性比较大的。所以加牡蛎，金樱子，这些收涩。

使用注意

脾虚，纳差，便溏慎用。不适合这么大队的阴柔之品，容易碍脾胃。这个方也不是常服，久服的。

酸枣仁

主证分析

肝血不足，虚热内扰。证型和天王补心丹不同。它是心肾阴虚火旺，是肝血不足。

失眠，头目眩晕─血不养心，肝血不足。

心烦，咽干口燥─虚热内扰。

盗汗─虚热迫津外泄。

脉细弦─血虚肝旺。

造成肝的阴血不足，可以有虚热，一般临床，酸枣仁汤证，虚热不重，都提到一些虚热，但不重。肝血不足，不能涵养心神，不能涵养心体，所以心悸、失眠，往往伴随头目眩晕。头目眩晕是由于肝血不足。肝血不能上荣头面。

我们说过心血虚，侧重可以引起心悸，面白无华，脉细，心血虚直接涉及到心主血这个表现。肝血虚，涉及到头晕目眩，视物昏花，月经方面病变。血虚，心肝血虚两方面。现在肝血不足，不能涵养心神，心血还是由肝所藏之血而来。所以它是肝血不足，造成血不养心，心神不安这样一个过程。

有一定虚热反应的，就是有一点咽干口燥，可以有心烦。虚热迫津外泄可以盗汗，相比阴虚引起虚热迫津外泄，补心丹证还更多见，它有明显的阴虚。可以有潮热、盗汗。酸枣仁汤相比，这方面不如补心丹证突出。

脉细，或脉弦，都反映了血虚。肝血不足的表现。从主治证候的分析，肝血不足侧重是血不养心，这种失眠的内热有，比较轻微。虽然潮热、盗汗、遗精，这类表现，补心丹证重，而酸枣仁汤主要反应以一般血虚见证比较突出。

治法：养血安神，清热除烦。

清热力量较小，不像天王补心丹，凉血、养阴、清热的大队药物，全方较凉；而酸枣仁汤清热力量较为缓和，这里边主要就是有一点知母清心除烦。以养血安神为主的。

方解

君 酸枣仁（炒） 养肝血，酸收，收敛安神

臣 茯苓

知母 清心除烦

佐 川芎 活血调血

佐使 甘草 调和药性，保护脾胃

酸枣仁多用炒的，因为生的说它还治胆热好眠，但这个也有争论，有的说生的也可以，但传统习惯上用炒酸枣仁。它养肝血，归心肝经；又有酸收特点。可以收敛安神。是个常用滋养安神药。疗效确凿的。

茯苓，这方里可以用茯神，因为这个方《金匮要略》的，当时都叫茯苓，没有分茯神。实际上茯苓、茯苓皮、茯神、茯神木，四个部位不同了。

用知母清心，清热除烦，热邪并不重。川芎辛温，偏温。这个方应该说是寒温并用的，寒性不突出，川芎活血，养血基础上有活血作用，带有调血特点。所以有的人说这个方，枣仁、川芎结合，还有很好的调肝作用。既养血又活血。都入肝经。甘草调和药性，保护脾胃。知母苦寒，容易伤脾胃。

配伍特点

标本兼顾，养中兼清，补中有行。

标本兼顾，本，是由于肝血不足，标，它可以阴血不足，可以有一点虚热，较轻。从养血安神来治本。养中兼清，养肝血为主，补中有行，指的川芎。从配伍特点来看，全方是比较平和的。虚热若重了，说明不是个肝血不足，说明是阴血不足，阴虚产生虚热，那要考虑再结合兼证，考虑天王补心丹了。

茯神

这两个方临床运用很重要是这个方面区别。病位不同。一个心肝同病，一个心肾同病。所以心肝同病强调它肝血不能上荣头目，头晕目眩，视物昏花，这一方面肝血不足的表现。心肾反应心肾阴虚以后，阴虚火旺，才有潮热、盗汗、遗精这些。甚至于口舌生疮，大便干结，虚火旺。所以火热较重，酸枣仁汤不合适。这是这两个汤运用的一个比较。

酸枣仁

心肝同病

肝血不能上荣头目，头晕目眩，视物昏花枣仁

天王补心丹

心肾同病

阴虚火旺，潮热、盗汗、遗精，甚至于口舌生疮，大便干结，虚火旺

运用

辨证要点

虚烦失眠，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉细弦。是肝血不足，虚热不甚，热像不突出，之失眠常用方。我们使用的时候也不多，不是主要考虑它的虚热特点。因为这个方清热力量不强，是寒温并用的。

随证加减

虚热甚：加生地、麦冬。(清热，刚才说这方清热力很小)

盗汗：加五味子，牡蛎。(盗汗说明虚热迫津外泄，结合收涩，五味子，牡蛎都益阴生津，止汗收敛)

寐而易惊：加龙齿、珍珠母。(心神不安除了有失眠，如用于容易惊醒，要结合一点镇心安神中比较副作用小的，龙齿、珍珠母比朱砂、磁石温和)

血虚甚：加当归、龙眼肉、白芍、枸杞子(结合类似归脾汤类的，养心安神养血)

安神剂我们重点提示一下三个方