一中药材市场上陈列的中药。（东方ic/图）
上海交通大学医学院附属仁济医院一项研究表明，中国药物性肝损伤的发生率高于西方国家，已成为不容忽视的问题。其中，超过1/4的药物性肝损伤由使用中草药和保健食品引起。
“很多人不知道何首乌、雷公藤和小柴胡汤可能会引起药物性肝损伤，已有研究证明它们能导致代谢障碍、细胞凋亡、肝细胞损伤。”
茅益民发现不少保健食品引起的肝损伤，比如蜂胶、排毒养颜胶囊、养颜茶、减肥茶等。据了解，目前企业基本没有对于中药类保健食品上市后的安全性监测。
2018年底至今，综艺节目《我家那闺女》频上热搜，其中热度不小的一个片段，就是关于主持人吴昕吃保健品的画面。抗氧化的葡萄籽、青汁、阿胶、美白丸、护眼丸、鱼油、各式维生素……粗粗算一下有十几种。
“你有没有想过吃这么多会造成肝损伤？”视频里，医生反问。
像吴昕一样，日常生活中，中药常被认为无不良反应，保健品更是被很多人认为有益无害。然而，2019年2月21日，上海交通大学医学院附属仁济医院披露的一项研究成果，或许能让公众在服用传统中草药和保健品时更加谨慎。
这项研究表明，中国药物性肝损伤的发生率高于西方国家，已成为不容忽视的问题。其中，超过1/4的药物性肝损伤由使用中草药和保健食品引起。
药物性肝损伤，是临床上常见的一种药物不良反应，也是目前急性肝损伤最为常见的病因之一，严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡。
中草药、保健品引发的肝损伤，女性更常见
研究发表在国际顶级期刊《胃肠病学》。2012-2014年间，该研究共纳入了中国大陆地区308家医院约2.6万例药物肝损伤患者，并以此为依据，估算出大陆地区每10万人里有23.8人会患上药物性肝损伤。
在美国，这一比例是2.7/10万，西班牙是3.42/10万，瑞典是2.4/10万。法国和冰岛的发病率较高，也不过13.9/10万和19.1/10万，依然低于中国的发病率。
通讯作者之一、仁济医院消化内科主任医师茅益民对南方周末记者解释，该研究只纳入了住院患者，研究也没有覆盖到一些欠发达地区。因此，“药物性肝损伤的真实发生率可能更高”。
研究发现，超过1/4（26.81%）的药物性肝损伤由中草药和保健食品引起。抗结核药（占21.99%）、抗肿瘤药或免疫调整期（占8.34%）位居其后。
茅益民认为，中国药物性肝损伤发生率高于西方国家，一个原因是，中国是结核和肿瘤发病率较高的国家，抗结核药、抗肿瘤药多数已被证明会导致肝损。另一重要原因是不合理用药和保健食品的滥用。
研究文章提到的中草药和保健食品，包括中成药、藏药、蒙药、草药和膳食补充剂。茅益民解释，之所以将中草药和保健食品归为一类，主要出于国际惯例。国际上通常将草药和膳食补充剂（即国内的保健食品）归为HDS（herbal and dietary supplements）。
无论是传统中草药还是各类保健品，全球范围内的使用者越来越多。“尤其是草药和膳食补充剂，不仅中国、韩国、日本和一些南亚国家在使用，西方人群的使用量也在增加，但它们引起的肝损伤常常被低估甚至忽略。”茅益民说。
研究文章称，与处方药相比，复方中草药在生产和销售过程中的监管更弱，加剧了滥用。“很多人不知道何首乌、雷公藤和小柴胡汤可能会引起药物性肝损伤，已有研究证明它们能导致代谢障碍、细胞凋亡、肝细胞损伤。”
引发药物性肝损伤的最多的药品大多属于抗结核药和中草药，包括利福平、异烟肼、吡嗪酰胺（均为抗结核药）、何首乌（中药）、甲硫咪唑（抗甲状腺药）等。
有意思的是，研究发现中草药和各类保健品引起的药物性肝损伤在女性中更常见，而抗结核药导致的肝损伤在男性中更常见。
中药基础毒理学研究缺位
茅益民不愿谈论中药和西药的是非之争，他希望研究能提高公众对于中草药安全性的认知，更好地防范药物性肝损伤。
“重视中草药引起的肝损，与评价中草药的地位毫无关系，正是为了爱护和更好地应用中草药，应该科学地寻找某种药物导致肝损伤的发病机理，去预防药物性肝损的发生，而不是去争论中草药的孰是孰非。”在2018年12月的一场学术会议上，中国人民解放军第85医院教授陈成伟如此表示。他是此项研究的共同通讯作者。
“对中药进行分析，以确定其中是否含有有毒成分，必要且紧迫。”研究文章称。
在临床上，中草药的肝毒性早已不是什么新鲜话题，但基础药理毒理研究仍相对缺位。“到底多大剂量引发肝损？中药中的哪种成分导致肝毒性？配伍后是否可以减毒？炮制后的减毒作用究竟如何？”一位长期从事中药药理毒理的专家坦言，这一系列问题还没有得到解决。
上述专家告诉南方周末记者，对于某一药品进行安全性评价，应包括急性毒性、长期毒性、致畸作用、致基因突变作用、致癌作用等一整套试验，由此得出最终结论。“但很多中药基本毒理学数据缺乏，系统、整套的安全性评价还相对比较少。”
事实上，国内并非没有相关研究课题。“十一五”期间，科技部曾设立了有毒中药研究的973专项研究项目，对2010年版《中国药典》收载的“有毒”中药进行了较为系统的研究。但结题时，只完成了十余种有毒中药的研究，多数有毒中药尚未系统研究。
保健食品肝损频发
中药不仅能做药品，还能作为保健食品的原料。国内保健食品近1.6万项批文中，除部分维生素、矿物质类营养补充剂外，大部分是以中药材原料为主的保健食品。
按照定义，保健食品是不以治疗疾病为目的，并且“对人体不产生任何急性、亚急性或者慢性危害”的食品，上市前必须通过安全性评估。但通过网络检索，不难发现随意服用保健品导致肝损的案例。
在数据库中，茅益民也发现不少保健食品引起的肝损伤案例，比如蜂胶、排毒养颜胶囊、养颜茶、减肥茶等。
对于中药类保健食品的毒性，普通公众相对熟悉的可能是何首乌。此前，作为常用补益类中药的何首乌，人们很少把它和毒性关联起来。但近几年，国内外发布了多起何首乌致肝损伤的警告信息。
为此，2014年7月，国家专门组织对一批风险较高的含何首乌成方制剂品种的说明书进行了修改，增加了相关安全性信息。原国家食药监总局规定，当年9月1日后生产的含何首乌保健食品，标签标识中不适宜人群增加“肝功能不全者、肝病家族史者”，注意事项增加“本品含何首乌，不宜长期超量服用，避免与肝毒性药物同时使用，注意监测肝功能”。
规定还要求，保健食品中生何首乌每日用量不得超过1.5g，制何首乌每日用量不得超过3.0g，此前批准超过此用量的产品，下调至此规定用量。
“目前只有何首乌保健食品有明确的用量及相关要求，其他一般参考药典下限或文献。”中国保健协会市场工作委员会秘书长王大宏告诉南方周末记者，有些原料本身对肝脏就不好，只能通过减少用量来控制。
据王大宏介绍，目前，企业基本没有对于中药类保健食品上市后的安全性监测。
遵从医嘱，合理用药
上海白领芊芊（化名）的姨妈因为何首乌而导致肝损伤，一度需要住院治疗，直到现在也没有完全恢复。她告诉南方周末记者，姨妈白发较多，听柜台小妹说何首乌比较好，就配在阿胶里用了。
安徽医科大学第一附属医院内科主任许建明也接诊过因为自行用草药泡酒导致肝损伤住院的患者。“酒精确实能溶出一些中药的有效成分，但同时也能溶出有毒成分。自己做这种用药方式的改变，也会增加肝损伤的风险。”
“无论药品还是保健品的使用，都是一个平衡利弊的过程。”问药师创始人、北京和睦家医院药师门诊原主任冀连梅认为，比如疗效明确的抗结核药，利大于弊，有肝损伤风险也要用，而那些疗效不明确的中药和保健品，往往弊大于利。
茅益民给出的建议是：保健品不要随意滥用。原发疾病需要服用某些药品，用药根据说明书合理使用，尤其要遵从医生建议。同时，到医院定期监测肝功能。
