肩关节体格检查

步骤1：嘱患者站立。

步骤2：视诊。

步骤3：触诊。

步骤4：动诊。

步骤5：肌肉检查。（肌肉检查包括肩袖及其他肌肉，如三角肌、胸大肌、背阔肌、菱形肌、斜方肌和前锯肌）

步骤6：撞击试验。

步骤7：嘱患者取坐位或卧位；关节不稳试验。

1、站立和视诊

嘱患者站立，从前方观察，嘱其迅速做颈部活动并询问其颈部活动时能否复制肩关节疼痛症状。侧方观察腋窝；后方观察描述是否存在肌肉萎缩或瘢痕等。

➤➤ 肩关节检查应按前、后、侧方的顺序进行。腋窝检查也有必要，但是一般在动诊部分进行。

➤➤ 骨骼轮廓检查可以发现肩锁关节和胸锁关节突出，可能为退行性病变或创伤所致。锁骨畸形多数是创伤后遗症。肩胛骨突出可能是结构性病变，包括骨连接不正或骨软骨瘤，而更常见的原因是体位性突出（静态翼状肩），通过动诊进一步检查可明确。

➤➤ 肌肉萎缩的征象非常重要，皮下脂肪层较厚的患者可能难以发现。三角肌萎缩外观可表现为“方肩”，可能为腋神经损伤所致，也可能是慢性肩关节疼痛、关节僵硬所致。

➤➤ Popeye征：结节间沟处肌腱断裂，断端向远端回缩，使得肱二头肌长头突出。肱二头肌肌腱远端断裂，断端向近端回缩，使得整个肱二头肌突出，肘窝以上手臂轮廓变平。

➤➤ 肩胛骨可通过后侧体格检查定位。冈上肌和冈下肌的凹陷可能分别提示冈上肌和冈下肌的撕裂。

肩袖巨大撕裂伤引起的冈下肌和冈上肌萎缩。

2、触诊

触诊骨性突起，从胸锁关节开始、跨越锁骨，触诊喙突、肱二头肌肌腱、肩胛冈。

➤➤ 触诊需要按顺序进行，从胸锁关节开始，沿锁骨向外，直到肩锁关节。这些关节的病变都可能导致局部压痛。

➤➤ 在肩锁关节锁骨远端向下加压，继而在其远端前缘向后加压，有助于发现有症状的肩锁关节病变（随着年龄增长，肩锁关节退变几乎普遍存在，因此影像学表现常不能明确肩锁关节病变是否是引起症状的病因）。

➤➤ 肩峰下缘压痛常见于撞击综合征和肩袖撕裂伤，尤其是滑囊炎，但这不是特征性的检查发现。压痛通常沿前、后关节线或在上肢中立位肩峰远端5～7cm沿肱二头肌沟分布，因此诊断信息受特征性低的限制。

3、动诊

演示给患者看并要求患者进行肩关节运动，包括前屈、外展、内旋、外旋等。外展必须在前方、后方观察，注意观察肩胛胸壁运动。

➤➤ 肩关节屈伸运动活动度通常在矢状面测量。其正常角度为160°～170°。肩关节后伸通常不记录但是非常重要。如果患者肩关节内旋受限，可以通过后伸和内收代偿。

➤➤ 内收通常并不测量（只能在前屈和后伸位进行测量），而外展范围及疼痛弧需要记录。通过旋转肩胛骨并外旋肱骨近端（将肱骨大结节转至肩峰下间隙外）可以外展180°。

➤➤ 上肢置于体侧，肘关节屈曲90°位测量外旋。前臂矢状位指向前为中立位。肩关节外旋正常范围差异很大，需要仔细测量并记录。两侧对比存在差异均有意义。

➤➤ 由于腹部对前臂活动的遮挡，不能通过该体位测量内旋。可以在肩关节外展90°位时测量内旋、外旋的范围，需要注意的是，在该体位测量的度数与上肢体侧位有所区别。在起点位置前上关节囊、旋转间隔结构的张力较低，外旋范围较大；而盂肱下韧带在起点位置时已经延长，因此内旋范围较小。注意在记录内、外旋范围同时要记录测量时肩关节体位。通常更多选择以拇指尖所能触及的后背最远位置（大转子、臀部、骶髂关节、L5、L4、L3等)。

➤➤ 测量外展范围时，检查者需站立于患者背后并观察肩胛骨。肩肱节律指的是肩胛胸壁关节活动度、盂肱关节活动度与总活动度的相对比值，正常为1：2，平稳分布，在低角度时盂肱关节活动度稍占优势。肩关节病变可能引起异常节律。

➤➤ 通过手动固定肩胛骨顶点和肩峰以固定肩胛骨，可以检查肩胛胸壁关节活动度、盂肱关节活动度的分配情况。固定后，在上肢旋转中立位，正常肩关节的外展角度约为80°，而上肢外旋时（将肱骨大结节转至肩峰下间隙外）肩关节外展可达120°。