郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师、硕士生导师
无导线心脏起搏器安装手术全过程视频
一、无导线心脏起搏器（Micra）植入所需耗材和设备
（一）、耗材和设备
一）、一般材料：1、 消融托盘套件， 2、 大号盐水碗 ，3、 股静脉穿刺器械（或经皮介入套件）， 4、 超硬0.035“x 180厘米导丝‘’ 5 、手术刀，6、 三通阀 ，7 、延长管(用于连接递送系统的冲洗阀门) ，8、 多个50 cc或60 cc注射器 ，9、 用于造影剂的注射器， 10、 体外除颤器， 11、 备用的普通单腔起搏器或者Micra传送鞘管(Micra Introducer) 扩张鞘管， 12、血管扩张鞘 8 Fr 12 Fr 18 Fr 20 Fr/21 Fr/22 Fr(可选)， 13、药物 2,500-5,000 单位的静脉注射肝素， 14、 肝素盐水输液袋， 15、 造影剂
二）、紧急备用材料：
（1）心包穿刺工具包 （2）超声与无菌套 （3） 临时起搏导线和临时起搏器
三）、圈套器 ：
选择一：与Micra递送系统匹配的圈套器：内径不超过 3 Fr， 长度大于150 cm, 7 mm Loop -例如：迈瑞通 ONE Snare® (Model # One701 or One700)
选择二：与Agilis NxT鞘管或者其他诊断导管匹配的圈套器：长度大于150 cm， Loop大于10 mm 14-18 Fr 递送鞘 (为了避免Agilis鞘管插入Micra传送鞘管)
四）、关闭切口的器具： 根据植入者的偏好/经验，所需材料应提前准备好 - 缝线：2-0丝线或2-0 强生爱惜康Ethabond缝线 - Proglide血管缝合器(可选) - 压力辅助装置(可选) - FemoStop 股动脉/股静脉压迫装置(可选)
二、无导线心脏起搏器（Micra）植入流程
1、参数设置
在“data collection setup”中设置日期和时间 注意：如果患者存在AV Block或者LBBB， 应考虑使用临时起搏保证安全，End Session Micra 参数设置。
2、穿刺鞘放置
在传送鞘管放置之前，请考虑缝合时的选择： -如果选择荷包缝合，可提前放置荷包缝合所需缝线。
穿刺股静脉，放置0.035“超硬导丝至右房 注意：也可选择先进入较软的导丝，再用标准方法交换超硬导丝。
肝素盐水冲洗扩张管和传送鞘管，将扩张管插入传送鞘管，并顺时针旋转使扩张管锁定，用肝素盐水激活传送鞘管上的亲水涂层。
沿导丝切开皮肤，使Micra传送鞘管有足够的空间进入，用14-18 Fr的扩张鞘逐步扩张穿刺部位及血管，轻柔的旋转插入Micra 传送鞘管/扩张管。 注意：如果最开始将Micra传送鞘管插入血管时有任何阻力，可进行钝性分离。
沿导丝插入Micra传送鞘管至心房 注意： 导丝的头端应在SVC ，确保导丝头端在扩张管之前 ，在透视下观察扩张管头端，以确保它沿导丝前行 ，移除导丝和扩张管，抽吸传送鞘管，建议使用50 cc的注射器。如果用的是较小的注射器，应采用多次抽吸，将肝素盐水输液袋连接传送鞘管。
3、无导线心脏起搏器（Micra）植入方法
（1）定位
冲洗递送系统，观察到液体从器械杯中持续流出 ，将Micra退回器械杯中，锁定栓绳，继续冲洗 ，确保器械杯被肝素盐水充满，无气泡 。注意：不要反复释放收回Micra。
在持续的冲洗递送系统下，正确握住器械杯并将递送系统插入Micra传送鞘管。推送递送系统至右心房中部。当黑色层还未进入Micra传送鞘管前，无需透视观察。
将Micra传送鞘管回退至下腔静脉，当尝试跨过三尖瓣时，可尝试在RAO下观察，将Micra置入所需要的位置，顺时针旋转递送系统使Micra更偏向于间隔的位置。
为了确认递送系统位于间隔部，可旋转至RAO 30°注射造影剂；旋转至LAO 40°再次注射造影剂 ，如果Micra在游离壁，则应该重新调整位置至间隔部。
拔除栓绳Pin，并解锁栓绳，向前推送递送系统以使头端产生压力，可以在器械杯后边和心房侧观察到导管形状的变化。
（2） 释放Micra
按下并往回退一半释放按钮，使固定翼释放，回退递送系统以释放递送系统上的压力，完全释放，将递送系统回撤，使其与Micra完全分离。如果你愿意，可以在此时初测电学参数。
进行牵拉试验： 放大影像 ，牵拉栓绳时应踩电影(建议帧数: 15 fps) ，牵拉栓绳至感觉到心脏跳动时，此时再轻柔的回拉，确保Micra的尾端未接触递送系统 ，稳住：2-3个完整心跳 ，逐帧观察电影 ，确保至少2个固定翼固定于心肌 ，如果需要，可在多角度下观察到底有几个固定翼固定。
进行电学参数的测试。建议的值如下： -R波: >5 mV -阻抗: 400-1,500 Ω -阈值: ≤1 V @ 0.24 ms · 确保程控头上至少2个绿灯亮。
（3）Micra 再次定位
当回收锥伸出时，回拉拴绳的同时推送Micra递送系统，使递送系统与Micra靠近 ，当回收锥在器械杯外面时，不得调弯递送系统，否则可能使器械杯在体内损坏。确保： 1）回收锥和Micra尾端贴合 ，2）递送系统和Micra同轴，需在多个角度下确认 。注意：如果术者发现实现上述两点很困难时，可以往前推送递送系统，利用心脏的解剖让二者同轴并贴合。锁住栓绳 ， 将器械杯套入Micra。 如果感觉到任何阻力，请停止。
（4）后处理
拉紧栓绳，往前推送递送系统 ，当回收锥在器械杯外面时，不得调弯递送系统， 否则可能使器械杯损坏。冲洗递送系统，轻轻往复牵拉栓绳确保无阻碍。从阻力最大的一端剪断栓绳，在影像下缓慢回拉栓绳直到栓绳完全拉出递送 系统。
如果在Micra上观察到或者感觉到了张力，停止回拉栓绳并查找原因：a) 将递送系统靠近Micra，b) 如果依然感觉到了张力，在栓绳拉出时，用回收锥稳定Micra，c) 在剪断栓绳后，请不要冲洗Micra递送系统。
移除递送系统，如果采用8字缝合，在移除Micra传送鞘管前提前放好缝线，移除Micra传送鞘管并止血。
（5）、植入成功标准如下：（1） 如果参数能接受，则程控仪上会显示绿色的确认符号，要求测量的参数 建议的值：起搏阈值(@0.24 ms) ≤1.0 V，阻抗 400-1,500 Ω，R波高度 ≥5 mV (窦率下)。（2） 观察到至少2个固定翼固定于心肌内。
（6）、如果释放≥3-5次时依然无法获得可接受的电学参数：
确认头端压力足够，注射造影剂观察器械杯头端是否与心内膜贴合良好， 将递送系统取出，观察头端是否有血栓(Clotting)，考虑是否接受较高的起搏阈值(最高3 V或者更高)：应综合考虑患者的起搏/电池寿命需求(参考下面的电池表格)。如果≥10次释放时依然无法获得可接受的电学参数：考虑放弃Micra的植入，采用传统起搏器植入。
起搏/电池寿命对照表格（LONGEVITY TABLE）
起搏比例 0% 25% 50% 75% 100%
电压/脉宽 0.24 0.4 0.24 0.4 0.24 0.4 0.24 0.4 0.24 0.4
1.0 V 14.8 14.7 14.1 13.6 13.3 12.5 12.5 11.4 11.8 10.5
1.5 V 14.6 14.5 13.1 12.3 11.7 10.4 10.6 9.1 9.6 8.0
2.0 V 14.1 13.9 11.8 10.6 9.6 8.1 8.2 6.6 7.1 5.5
2.5 V 13.8 13.5 10.8 9.4 8.5 6.9 7.0 5.4 5.8 4.3
3.0 V 13.6 13.3 9.5 8.0 7.0 5.4 5.5 4.0 4.5 3.1
3.5 V 13.1 12.9 8.5 7.0 6.0 4.4 4.3 3.1 3.6 2.4
4.0 V 12.8 12.6 7.0 5.5 4.5 3.2 3.2 2.2 2.5 1.8
注意： 500 Ω, 60 bpm, 急性期时
三、手术操作困难时的处理：
（一）、如果在插入Micra传送鞘管时感觉到阻力
1. 确认Micra传送鞘管的亲水涂层已经被激活。
2. 当往前推送Micra传送鞘管时，顺时针逆时针旋转进入。
3. 更多次的扩张(钝性分离)。
4. 从穿刺针注入造影剂，并踩电影观察(RAO/LAO)。
5. 确认鞘管是沿超硬导丝前行。
6. 根据解剖，将扩张鞘头端稍稍弯曲。
7. 考虑从另外一侧进入。
8. 如果遇到髋关节置换的患者，相对于普通病人，需要更加用力；或者从另外一侧进入。
（二）、如果在跨过三尖瓣时遇到困难，建议：
1. 将Micra递送系统回撤。如果是Micra递送系统位置太高，可能会影响Micra递送系统的弯曲
2. 从较低点开始进入，建议从低位右房开始进入。
3. 确认Micra完全收回而不是部分收回。Micra必须完全在器械杯内。
4. 解锁再锁住栓绳。可能术者在准备Micra递送系统时，将栓绳绷的太紧， 这可能会影响Micra递送系统的弯曲。
（三）确认固定牢靠
1. 观察Micra。如果术者牵拉Micra时，Micra后退其体长的一半后，再回到原来的位置，则认为可能固定牢固
2. 观察固定翼的位置。如果固定翼的最初位置特别靠近Micra体，当其打开时则说明固定良好
3. 如果是阈值很高、阻抗很低，则说明Micra和心肌接触不良
（四）回收困难的处理：
1. 确认Micra和器械杯同轴。在多个体位下观察 LAO/RAO。
2. 如果很难使其同轴，尝试回撤Micra递送系统至右房，然后再次以拴绳作为路径向前推送Micra递送系统。
3. 可更多的推送Micra递送系统入心室。这样做的目的是：以心房作为支撑，可以帮助实现同轴。
4. 将器械杯往前推的同时，回拉栓绳到器械杯。轻轻往前推Micra递送系统，使Micra回到器械杯。
5. 将Micra递送系统回退，使栓绳有更大的张力。此时往前推送Micra递送系统，这样可能有其他的路径使他们同轴。
6. 如果Micra无法与递送系统同轴，或者Micra无法与器械杯同轴，则可采用以下办法：
1）在Micra递送系统位于右房的情况下，牵拉栓绳使Micra脱离开心肌组织
2）在右心房将Micra回收入递送系统内。
