多发性骨髓瘤（MM）是第二常见的血液系统恶性肿瘤，其特征为克隆性浆细胞（PCs）在骨髓（BM）中扩增和聚集。然而，肿瘤PC能够从BM到外周血（PB），播散和形成髓外疾病。由于技术的进步，使用高灵敏度技术如二代流式细胞术（NGF）可能在大多数新诊断的多发性骨髓瘤（NDMM）患者中检测到循环肿瘤浆细胞（CTC）。CTCs定量最近被提出作为NDMM的预后因素之一，成为了NDMM患者危险分层的理想新参数。NDMM患者可能表现为不同数量的CTC，具有不良预后。然而，目前缺乏关于CTCs在不适合移植的NDMM患者中预后意义的相关研究。其中，CTC≥20%的患者被诊断为原发性浆细胞白血病（pPCL，一种最具侵袭性的罕见疾病）。2021年，国际骨髓瘤工作组（IMWG）将这一阈值降低到形态学≥5%的CTC，以更好地反映这些患者的超高风险临床特征。本研究通过使用敏感的多参数流式细胞术（FC）来识别超高风险的PCL样MM患者；并在大量不适合移植的以及适合移植的NDMM患者中进行验证。

一 研究方法

本研究于2012年至2019年间在捷克两家血液中心的590例NDMM患者中进行了CTC评估。根据患者是否适合接受自体造血干细胞移植（ASCT）将其分为适合移植组（N=185）和不适合移植组（N=395；表1）。将符合pPCL标准（≥20%或≥2×10⁹CTCs）的患者从分析中排除（n=10）。患者在现实世界环境中接受治疗，并根据捷克单克隆丙种球蛋白病登记研究（RMG）的数据进行回顾性临床分析。诊断时采用EuroFlow NGF方法测定CTC，中位检测限（LOD）为0.0002%。在诊断时使用FC评估PB中的CTC。Wright-Giemsa染色的PB涂片用于形态学评估CTC，仅在既往FC评价CTC超过0.2%的患者中进行本研究的中心读片。

二 研究结果

1. 在不适合移植的NDMM患者中检测CTC

研究者们使用FC在75%（296/395）的不适合移植的NDMM患者中检测到CTC，中位LOD为0.006%。CTC的中位百分比为0.03%（范围为0%-13.5%；表1）。诊断时的中位年龄为72岁，中位BM PC浸润率为23.4%，大多数患者在真实临床实践中接受基于蛋白酶体抑制剂（PI）的治疗方案（77.2%）或PI和免疫调节药物联合治疗（20.5%）作为一线治疗。

表1：适合移植和不适合移植的NDMM患者的基线特征

2. 识别超高危PCL样MM的最佳临界值为2%的CTC

该研究队列确定临界点为2% CTC水平。CTC为2%-20%的患者约占整个队列的4%（15/395），与CTC＜2%的患者相比，中位无进展生存期（PFS）显著缩短，分别为3.1个月和15.6个月（P＜0.001；图1A）；中位总生存期（OS）也显著缩短，分别为14.6个月和33.6个月（P=0.023；图1B）。CTC为在2%-20%的15位患者中，只有20%（3/15）的患者实现部分缓解（PR）；其余患者均为病情稳定（SD）或者疾病进展（PD）。有趣的是，2%-20% CTC组中超过50%的患者（5/9）具有高危细胞遗传学异常，而＜2% CTC组中小于三分之一的患者（52/173）具有高危细胞遗传学异常（图2）。研究者们进一步使用Cox比例风险模型比较CTC与其他常规使用的预后标志物如ISS分期、乳酸脱氢酶（LDH）水平和高危细胞遗传学的预后效力。研究结果显示，在PFS和OS的多变量分析中，CTC是一个独立的预后生物标志物（P＜0.001）和（P=0.006）。

图1：识别超高风险PCL样MM的最佳临界值是2%的CTC；不适合移植的NDMM患者（N=395）的（A）PFS和（B）OS的Kaplan-Meier曲线；适合移植的NDMM患者（N=185）的（C）PFS和（D）OS的Kaplan-Meier曲线，＜2%（蓝线）和2%-20%（红线）CTC