【来源：锦州市人民政府_热点解答】
一、城镇职工基本医疗保险及超限额补充医疗保险
（一）门诊
1.特病门诊：起付标准200元，按同等级医疗机构普通住院报销比例报销。
2.慢病门诊：起付标准200元，在职人员报销82%，退休人员报销91%，实行月限额管理。
（二）普通住院
1.起付标准：社区卫生服务中心100元，一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元，年度内第二次及以后的住院起付标准按正常起付标准的50%执行。
2.报销比例：起付标准以上社区卫生服务中心和一级医疗机构在职人员报销88%，退休人员报销94%；二级医疗机构在职人员报销84%，退休人员报销92%；三级医疗机构在职人员报销82%，退休人员报销91%。
3.年度最高支付限额：60000元。
（三）异地转诊住院
起付标准为2000元，报销比例67%。
（四）异地急诊住院
参照本市最高等级医疗机构的待遇标准予以结算。
（五）临时外出住院
起付标准为3000元，报销比例52%。
（六）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员住院
上述人员办理省内异地就医备案后，保留参保地普通住院直接结算，起付线和政策范围内报销比例按本市同等级医疗机构标准执行；上述人员办理省外异地就医备案后，起付线和政策范围内报销比例按本市同等级医疗机构标准执行。
（七）超限额补充医疗保险
纳入超限额补充保险合规医疗费，由承办的商业保险公司赔付90%，结算年度最高支付限额为390000元。
二、城乡居民基本医疗保险及大病保险
（一）门诊
1.基本门诊：不设起付线，报销比例80%，年度最高支付限额为40元。
2.普通门诊：起付标准每年100元，报销比例60%，其中二级医疗机构（公立）儿科诊室、高血压、糖尿病报销比例50%，最高支付限额均为350元/年。
3.“两病”门诊：起付标准100元/人（与普通门诊合并计算），在协议管理的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级、二级公立医疗机构发生的“两病”门诊药品费用，报销比例50%，使用省基本医疗保险药品目录所列的“四个优先选用”（目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中招标采购中选药品）报销比例60%。在普通门诊支付限额基础上，高血压病种基金年度支付限额增加120元，糖尿病病种基金年度支付限额增加240元。
4.特病门诊：起付标准200元/年，报销比例按照同等级医疗机构住院的报销标准。
5.慢病门诊：起付标准200元/年，报销比例70%，实行月限额管理。
（二）普通住院
1.起付标准：一级医疗机构100元，二级医疗机构200元，三级医疗机构800元（未成年人400元），年度内第二次及以后的住院起付标准按正常起付标准的50%执行。
2.报销比例：2021年起，起付标准以上一级医疗机构报销80%，二级医疗机构报销70%，三级医疗机构报销60%。
3.年度最高支付限额：60000元。
（三）异地转诊住院
起付标准为1500元，报销比例50%。
（四）异地急诊住院
参照本市最高等级医疗机构的待遇标准予以结算。
（五）临时外出住院
起付标准为2000元，报销比例35%。
（六）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员住院同城镇职工基本医疗保险待遇政策。
（七）其它医疗待遇保障
1.24种重大疾病，限额内统筹基金支付比例70%，贫困人口重大疾病限额内统筹基金支付比例80%，限额外费用按住院规定的统筹基金支付比例执行。
2.建档立卡贫困人口、特困供养人员和最低生活保障家庭成员普通门诊起付标准（100元/人）由城乡居民基本医疗保险基金支付。
（八）大病保险
2020年起付标准12000元，城乡困难群众起付标准为正常起付标准的50%，起付标准以上、50000元以内报销60%，50000元-100000元报销65%，100000元以上报销70%，其中，城乡困难群众报销比例统一为70%，大病保险的补偿额不设置封顶线。
三、生育保险
（一）生育医疗费
1.参加基本医疗保险女性参保人员在定点医疗机构发生的符合国家相关政策规定的生育住院合规医疗费用纳入统筹基金支付范围，实行限额支付，难产、顺产限额标准2200元、剖腹产限额标准3300元，多胎生育每增加一胎增加限额300元，发生的合规医疗费用低于上述标准的按实际发生的100%支付。
2.计划生育手术医疗费的限额标准：流产400元、引产800元、上（取）环300元。
（二）生育津贴
职工上年度月平均工资确定生育津贴计发基数，按照休
产假天数计算生育津贴费用。
四、医疗救助
（一）资助范围
低保对象、特困供养人员（城市“三无”、农村“五保”、孤儿）以及低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等成员。
（二）资助标准
低保对象、特困供养人员参保按当地政府规定的最低个人缴费额度给予全额资助，对低收入对象参保按当地政府规定的最低个人缴费额度给予60%资助。
（三）享受待遇标准
1.住院救助：城乡居民医保统筹基金支付项目内个人承担的医疗费用（含住院起付线的费用，下同），低保对象、特困供养人员按70%给予救助，一般疾病每人每年最高限额为1万元，重特大疾病每人每年最高限额为2万元，低保边缘对象、其他特殊困难人员按50%给予救助，一般疾病每人每年最高限额为0.6万元，重特大疾病每人每年最高限额为1.5万元。其享受城镇职工医疗保险的低保户、特困供养人员按50%给予救助，一般疾病每人每年最高限额为0.3万元，重特大疾病每人每年最高限额为0.5万元。重特大疾病包括儿童白血病、儿童先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、尿毒症（含血液透析）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等共8种。
2.普通门诊救助：在定点医疗机构治疗的低保对象、特困供养人员按60%给予救助，每人每年最高限额为100元。
3.特病门诊救助：不需要住院治疗，癌症患者手术后需要定期通过门诊放化疗、尿毒症患者需要定期通过门诊透析（血液透析或腹膜透析）、接受器官移植患者为抗排异需定期服药的救助对象，在定点医疗机构享受城乡居民医保特病门诊待遇后，城乡居民医保统筹基金支付项目内个人承担的医疗费用，低保对象、特困供养人员按70%给予救助，每人每年最高限额为1万元，重特大疾病每人每年最高限额为2万元。低保边缘户、其他特殊困难人员按50%给予救助，一般疾病每人每年最高限额为0.6万元, 重特大疾病每人每年最高限额为1.5万元。
4.转院、急诊救助：城乡贫困居民因突发疾病住院（在非定点医院），在享受城乡居民医保待遇后，医疗保障政策范围内个人承担的医疗费用（含起步标准），由城乡居民医疗保险核定后，按照定点医院救助标准救助。
（四）严重精神障碍患者医疗救助
1.医疗救助范围：经精神卫生医疗机构诊断患有严重精神障碍需要住院治疗的城乡困难群众在定点医疗机构住院治疗，其合规的医疗费用经城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及大病保险支付后，医疗救助再按住院床日给予定额救助。
2.医疗救助标准：一、二级医院每床救助20元/日，三级医院每床救助30元/日。个人不再承担符合锦州市城乡基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录范围内的医疗费用，基本医保范围内个人承担部分的合规医疗费用由基本医疗保险定点医疗机构承担。
五、医保扶贫
建立基本医疗、大病保险、县（市）医疗扶贫保险、省医疗补充保险（执行到2020年底前）、医疗救助的保障机制。
1.基本医疗保险
在基本医疗保险政策基础上，对申请城乡居民基本医疗保险慢病鉴定的建档立卡贫困人口开通绿色通道。
2.大病保险
城乡困难群众大病保险起付线为正常起付线的50%，支付比例统一提高到70%，不设置封顶线。
3.医疗救助
按照医疗救助相关政策执行。
4.县（市）医疗扶贫保险、省医疗补充保险（执行到2020年底前）相关政策以扶贫部门的解释为准。
六、其它
1.对年龄达到75周岁的慢病待遇享受人员不再复鉴。
2.加强新生儿的医疗保障水平。新生儿出生后90天内由其监护人办理参保登记并及时缴费的，从出生之日起享有参保地城乡居民基本医疗保险、大病保险待遇；对于在出生后90天内因病治疗无效死亡新生儿发生的住院医疗费用，由其父母携带相关材料，到参保地医保经办机构按规定补办参保缴费手续并进行医疗费用结算。
3.将儿童苯丙酮尿症患者的诊疗、特食、专用药品门诊费用纳入大病保险支付范围。不设起付线，报销比例70%，各年龄段限额标准为：0岁1.5万元，1-3岁1.8万元，4-10岁2.4万元，11-18岁3万元（0岁指出生当年，以后每跨1个自然年度增长1岁直至18岁）。
4.加大再生障碍性贫血等10种儿童血液病、恶性肿瘤患儿的大病保险倾斜力度。报销比例统一提高到70%，不设封顶线。
5.提高血友病患者慢病待遇水平。将替代治疗过程中，人凝血因子Ⅷ及限血友病使用药品全部纳入支付范围；将城镇职工基本医疗保险血友病慢病补助标准由原来的670元/月提升到12000元/季，将城乡居民基本医疗保险血友病慢病补助标准由原来的500元/月提升到9600元/季。
6.扩大尿毒症透析患者辅助用药范围并提高慢性丙型肝炎抗病毒治疗患者的待遇水平。将辽宁省基本医疗保险药品目录内“维生素 B12 和叶酸”“高血钾和高磷血症治疗药”类别内药品及限透析药品全部纳入尿毒症门诊透析治疗用药支付范围；将“慢性丙型肝炎干扰素抗病毒治疗”病种调整为“慢性丙型肝炎抗病毒治疗”，同时，将艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦三种丙肝抗病毒药物纳入慢病报销范围。
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