保险小记——第7篇

“我被保险公司拒保了!”

前几天，一个朋友告诉小记，传说中的拒保发在了她身上，问该怎么办？

小记问了具体情况，原来她不久前体检查出一颗鸡蛋大的子宫肌瘤，因为工作忙还没有约上手术，想着在手术前先买份保险，结果被保险公司开出了拒保单。

很多人都知道，买保险的时候我们有一项义务叫“如实告知”，但在进行告知的时候，我们内心是忐忑的：万一被拒保了怎么办？

其实对这个问题，我们只需要搞懂：什么情况下保险公司会拒保，什么情况下能顺利通过。小记就这两个问题请教了国内排名靠前的保险经纪公司核保负责人。下面，我们将从以下几个方面揭开保险核保的神秘面纱：

1，核保的过程是怎样的？

2，智能核保和人工核保有什么区别？

3，什么情况下，保险公司会拒保？

4，我被保险公司拒保的概率有多大？

5，被拒保后有什么影响？

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核保的过程是怎样的？

对于人身险，保险公司的核保流程基本是这样的：

投保申请——健康告知——核保审核——得出结论（正常投保/除外或加费投保/拒保延期）

投保过程中，客户一般需要结合自身健康状况，对照产品“健康告知”条款，对于涉及到的疾病或异常进行告知。

很多线上销售的保险产品，对健康告知的要求是很高的，有的甚至要求对贫血、高血压、甲状腺结节、乳腺结节这些事项进行告知。

下图为某热销重疾险的部分健康告知，大家可以感受下，注意，这个产品已经属于告知要求较宽松的了。

对于健康告知，投保人只有两个选项:“部分否”或者“全否”。选择“部分否”，就要进入核保通道。核保有两种，智能核保和人工核保。

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智能核保和人工核保标准有什么区别？

首先说明一点，两种核保方式只是人机对话和人人交互的区别，在核保标准上没有两样。

智能核保一般结合健告中问询到的或可能涉及到疾病，设定规则和核保结论，接入投保流程，提供在线支持的风险筛查和承保方案制定。

人工核保是指销售平台打通与保险公司核心系统，除了日常核保件的交互、审核之外，直接将告知、结论呈现在保单合同上，这种一般需要提供既往病史资料、复查资料、体检报告等进行人工审核。

记住，保险公司在核保时，除了可以要求投保人做一些身体体检外，还可以从各大医院查询投保人是否有重大疾病的门诊或住院记录，作为核保的依据。

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什么情况下，保险公司会拒保？

常见核保结论包含：标体承保、除外承保、加费承保、延期、拒保。区别是：

当健康状况接近于精算定价产品时的标准风险时，客户可以以标准体投保；

当健康状况优于精算定价产品时的标准风险时，客户可以优选体投保（获得更低的费率或更好的承保条件）；

当健康状况差于精算定价产品时的标准风险时，客户被定义为次标准体或拒保体，一般以加费承保、除外承保或延期拒保等结论最为常见。

拒保是保险公司评估之后，觉得承保的风险太了而做出的结论。什么情况下会被拒保？小记了解到的拒保案例，一般都是病情比较严重的。比如：

身体出现甲状腺结节、包块或腺囊肿，经过手术切除超过半年，手术后病理仍结果为不良，一般会拒保；但如果结果为良，还是可以标准体承保。

如果没有做过手术，超声检查在4级以上，也会被拒保。但一般结节分级在4级以上，体检中心或者医院会建议尽快手术切除的。

甲状腺结节、包块或囊肿如果没有做过手术，超声检查是 1-2级且没有肿大，保险公司大概率会以标准体承保；如果是0级-3级，或存在淋巴结肿大，也不用太担心，保险公司大概率以除外承保，即除了甲状腺方面的疾病不保之外，其他疾病都可以保。

类似地，乳腺结节、子宫肌瘤等比较常见的病症，都要看手术预后情况。预后好，一样正常投保。

小记朋友的这种情况，子宫肌瘤直径超过5厘米，确实需要尽快手术，保险公司为了控制带病投保的风险，就只好拒保了。

不同公司的核保尺度也会存在小小差异。比如小记朋友的这个情况，也有公司会出延期拒保的决定，意思是，待手术完之后，如果你病理结果是良性，且一年内复查没有异常，还可以以标准体承保。

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我被保险公司拒保的概率有多大？

从上面举的例子可以推测，一般拒保的情况，都是病情已经显现，应该入院治疗或者观察结果的，这类人群在整个投保人群里占比不算大。

实践中的数据也是如此。一家在线保险销售平台的核保人告诉小记，从实践中的数据看，投保人大约有45％的人走进核保通道，其中30％分配到智能核保，15％分配到人工核保。

在智能核保通道里，通过率大概50％，剩下的50％转人工，或者延期拒保。在人工核保通道，执行与智能核保同样的标准，但是可以更准确地进行识别和判断，大约40％的人能通过，50％-60％的人给出延期拒保或者拒保的结论。

所以，整体投保人中，大约10-12％的人无法通过。这是在线上投保的情况。通常而言，线上销售的保险健康告知、核保标准会比线下更严一些。

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被拒保后有什么影响？

在保险公司的健康告知里，都有这么一条：

也就是问，你有没有被保险公司拒保过？如果有，那么其他保险公司可能对你可能也不那么友好了。这就是被拒保之后最大的问题。

结论

总之，买保险之前，一定要先了解一下核保规则，避免一个不注意就收到了拒保单。

核保规则并不难，在线上投保卡得比较严的情况下，大约有10-12％的人无法通过，且都是近期有手术或者身患疾病需要治疗的。如果你不是这种情况，尽可以放心地告知身体状态，走智能或者人工核保。

另外，“如实告知”是我们对保险公司的“免责条款”，只要是按要求把身体情况告知保险公司了，将来真出了事，保险公司就赖不掉。对保险公司坦诚相待是重要原则，至于疾病告知后保险该怎么买，还可以走除外责任、加费购买、延期购买，大多时候是可以解决的。

本文源自券商中国