这两周，不是一般的忙，收了一个患者，那肿瘤……重达35斤，OMG！我一直在想，患者的心有多大，才能憋那么久才来就医的……

好了，不说了，群友们都催更新答疑文字版了，谢谢小至的组织和整理

重要的事，我再说一遍，想进群一定要认真看下面的红色字哦！

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问题一：75岁2017年因肾透明癌1期切除3cm肿瘤（保肾），2019年同侧肾又长了2cm的肿瘤合并转移到肺，行K＋阿西4毫克治疗3个月后肾上肿瘤消失，持续治疗至2021年9月发现腹膜外与肌肉层之间有5厘米的转移肿瘤，现在是换药还是阿西加量？还是有其它更好的治疗方法？

答：因为治疗时间比较长，可能已经接近药物疗效失效的时间。如果只是有局部进展，那么可以做联合局部治疗，比如说局部手术切除，或者局部放疗，但具体要根据这个肿瘤的位置评估，如果太靠近体表的话，可能要根据影像进行评估。如果没有出现其他的很多部位的转移，可以先不考虑换药，阿西加量其实意义有限，这并不是一个太好的方法，如果不想做局部治疗的话，可以考虑更换为另外一种靶向联合免疫治疗的药物再继续尝试，或者单用靶向药试一下，也许可以多维持几个月的有效时间。

问题二：33岁2021年9月14日行部切手术切除肿瘤2*1.8*1.6厘米，透明细胞分级1-2级，请问怎么避免复发？能不能吃铁皮石斛和西洋参片？另外，现在慢性支气管炎发作是否可以吃茶碱缓释片和苏黄止咳胶囊？

答：肿瘤一到二级，它的局部复发和远处转移的概率比较低，不到5%，所以按照常规定期复查就可以了，不需要做特别的处理。西洋参这些滋补的东西不建议吃，因为太补本身对于肿瘤其实是不好的。吃支气管炎这些止咳药是没问题的，这两个是没有任何冲突的。

问题三：34岁，2010年右肾根治性切除，肾透明细胞癌。2017年9月发现肺转移，2018年9月PET确诊，肺转移，右侧肩胛骨转移，服用培唑4粒，缩小明显，因肝损不耐受放弃，2018年11月服用乐伐替尼，后联合o药，有效，后爬坡吃到20毫克吃了两年半耐药，2021年7月阿昔服用一个月，进展，8月服用培唑2粒一个月，肺最大病灶进展，其他无进展，9月服用培唑3粒一个月，全面进展伴胸腔积液，请问教授下一部治疗方案，及是否可以对肺部病灶单独处理？

答：目前的治疗策略可能需要改变一下，对于靶向药物的耐药性越来越快，对于靶向药可能不太敏感，可以尝试靶向药 依维莫司，用阿昔或者用乐伐替尼联合依维莫司，如果经济情况好的话单用卡泊替尼也可以。胸腔积液比较多的话可以考虑胸腔放液，然后里面注射贝伐单抗，应该对于胸水会有一定的抑制作用，肺部病灶要看具体的病灶情况，如果是一个孤立性比较大的病灶，可以考虑局部的处理，做局部放疗也是一种选择。

问题四：肾透明细胞癌骨转，6月初做了第十一根肋骨切除手术，八月一号开始吃阿昔替尼，一个月后检测24尿蛋白3.8克。九月一号开始停药，27号复查有进展，我把报告给您助理发过去。阿昔替尼是不是再也不能吃了，对于术区软组织肿瘤，可以微创手术切除取出吗？同时请教董教授下一步的治疗方案？

答：对于术区病灶手术可以切，但是切完以后伤口愈合情况估计会比较慢，如果转移病灶比较多，个人不建议做太大的手术。因为伤口愈合期间所有的靶向药全部停掉，可能会导致肿瘤的其他病灶的进展，可以考虑一些更加微创，比如消融或者放疗这种方式做局部处理，对全身的影响会比较小。

问题五：我家属透明细胞 右肾14年切除 当时已转胸骨 术后放疗 用干扰素。 18年转髋骨 肺结节最大0.7 开始用挫来磷酸 服用培挫帕尼耐药。 2020年9月底开始用p 百泽安 阿西替尼5mg×2/每天 恶心 吐的厉害 电解质紊乱 复查病情稳定。 停阿西替尼 PD1没停 停阿西替尼半年后复查胸椎 腰椎 开始转移 消融骨水泥 （地舒单抗用了3个月了） 今年7月12日开始服用阿西替尼 2.5mg×2/每天 服用2个多月又开始呕吐 不能吃饭 。从9月30日减到2mg×2/每天 到今天10月8日吃饭正常 （每天4mg这个计量是不是太小了？）请问教授 服用阿西替尼没食欲， 恶心 呕吐 口腔溃疡 （有辅助药物吗）？还是有别的治疗方案 谢谢！

答：可能是胃肠道本身有胃病的原因，因为单用阿昔替尼本身对胃肠道反应比较小，这时候再更换其他任何药物可能对胃肠道都会有一定影响，除非不口服药物直接打贝伐单抗，这种情况也只能是短时间内维持一下。所以如果耐受情况比较差，可以考虑贝伐单抗联合PD1这种治疗策略，当然这不是一个长期策略，因为贝伐这些药物可能对于肿瘤的控制性不如其他靶向药效果那么好。至于恶心，呕吐，口腔溃疡都可以做一些局部的对症处理，网上有很多的缓解方式可以看一下，这些属于常见的不良反应处理。

问题六：43岁 男 2019年6月右肾全切 发现术后开始夜尿比较多 每天晚上起夜三到四次 夏天天热时候起夜次数一到两次 现在东北这边天气开始冷了 每天晚上起夜三到四次 这是肾脏出现问题了吗？还有一个问题是毕竟是一个肾脏了 性生活方面间隔10天一次对肾脏有害处吗？ 谢谢董教授 麻烦您了

答：建议先去做下前列腺炎或者前列腺增生的检查，因为前列腺炎可能会导致尿频，尿急，应该跟肾功能影响不大。十天一次的性生活是可以的，对肾功能没有什么太大影响。

问题七：我去年七月乳头2型，10*8.5*8，侵犯肾盂及被膜外脂肪组织，累及肾上腺被膜，脉管癌拴。做左肾全切，术后三个月干扰素和一个月的定位放疗，未吃药。近二个月发现术区下方腹膜后腰大肌前方多发异常密度结节及肿块影，最大为5.5，呈融合状，累及左侧腰大肌及部分肠管，周围系膜区多个稍大淋巴结影。请问董教授我先在应采取何种治疗方案？谢谢您

答：首先建议先单用靶向药物，可以考虑单靶舒尼替尼，再根据反应情况去评估一下后面是否联合治疗。

问题八：Xp类型，丅1bN0M0三级，术后十五个月了，每三个月复查，最近两次尿常规中，白细胞3个加，白细胞定量160（参考值0∽30），上皮细胞125（参考值0∽45），CT报告单无异常。请问董教授，应该怎样处理呢？

答：需要确认下男性或女性，女性有可能有污染的情况，白细胞增加，看看是否有尿频尿急的表现，有尿频尿急可以吃点消炎药，如左氧氟沙星，大概吃一个星期看一下是否有改善。

问题九：董教授您好，脑转的治疗原则是什么呢？是发现了立即就处理，还是可以用药观察一段时间？我们之前因手术和血小板低空窗期接近四个月，现在发现了脑部转移，病灶有四个，但都不大，只是点。随即改用k药和阿昔替尼，您觉得我们应该现在就去做伽玛刀进行处理，还是说可以等一个月看看联合用药的效果？目前患者没有症状

答：我觉得可以先看一下有没有症状，如果是很小的点，不一定马上急着放疗，可以先用药物处理，看看反应情况，这时候如果局部处理有可能会造成一些局部水肿的表现，反而可能效果不一定好。

问题十：肾癌多发骨转移，病情稳定一年多，行sbrt对腰椎放疗可以达到止痛效果吗？

答：需要先评估一下是是骨的压迫还是单纯的骨转移引起的疼痛，因为如果是压迫引起的疼痛，首先要做一些骨水泥把它起到稳定支撑作用，再去考虑做局部放疗，这种可能才能起到减轻疼痛的作用，因为这种放疗，对于局部的骨的不稳定性，他是没有帮助的。

问题十一：您好！请问靶向药引起的乏力应该如何缓解？肠内营养剂可以改善乏力吗

答：第一需要明确血色素，有没有贫血，贫血会导致乏力，第二个是甲状腺功能，这个一定要注意每个月查一下，还有相对不多的肾上腺皮质功能，这几个都要查一下，激素减退特别是甲状腺的激素功能减退，会导致乏力的加重，所以一定需要注意这几个激素水平的改变。

问题十二：我们一年期复查，听从您上次建议做的PET-ct，发现髂骨和骶骨豆稍有进展，但病灶都不大，1公分左右，但耻骨原有病灶癌细胞失活，纵隔也在缩小。请问是继续用阿昔 P，还是需要加这两个部位的放疗？

答：可以用阿昔 P先处理，如果耻骨肿瘤病灶比较大，建议做些局部处理，因为药物对于骨肿瘤来讲它的效果一般。有可能错失这个机会，以后下次再复查又变大，有研究表明在控制区内的一个局部处理比进展期内的效果是要好，所以能够在控制的时候去做局部处理效果会更好。

问题十三：7月份做了左肾切除手术，最近拉尿会痛，跟肾有什么关系吗？需要吃什么药吗

答：拉尿痛先看一下有没有局部的炎症，跟肾切除应该是没关系，可能是局部有感染的问题，先做一个尿常规看一看白细胞值，白细胞高可以吃点消炎药，做点局部消炎处理是可以的。

问题十四：我母亲7.21做的左肾根除术 淋巴结清扫，目前伤口附近还有点硬硬的，请问这是正常的吗？如果打喷嚏，或者久坐伤口还有点痛，也是正常现象吗？需要怎么样处置吗？

答：因为肾根治切除加淋巴清扫手术的创口比较大，里面伤口是有缝线，所以会有些拉紧的感觉，这是正常的伤口疼痛，伤口愈合牵拉也会有一定的疼痛感，三个月以后可以适当做一些运动，不要久坐，运动一下肌肉，稍微拉伸，不让肌肉黏连太紧应该有所帮助。更重要是七月份做了现在应该是快到复查时间了，手术三个月要做CT复查。

问题十五：19年4月前列腺癌早期，根治手术切除，术后恢复良好，每三个月复查，指标正常。20年5月开始皮下注射戈舍瑞林，每三个月注射一次至今。请教问题:固故延后半月注射对治疗有无影响？

答：如果PSA偏高，一般来讲是需要要打两年。因为这种药物它在体内会持续有一定的效果，所以推迟半个月问题不大，不用太紧张。

问题十六：母亲服用阿西替尼1年5个月，原来一服用阿西替尼就高血压，近期发现血压基本正常，有时还有偏低现象，请问是耐药了吗

答：大概三个月要复查下CT，通过对比可以知道有没有问题，当然还是要注意下其他的一些部位，比如说脑部，至少一两年要做检查评估一下，耐药要根据影像复查资料为准，其他的副反应情况都不是绝对的指标。

问题十七：我先生2019年7月2日左肾切除，透明细胞癌III期，，目前全身转移骨头胸口腰疼痛，卧床，只有上卫生间才起床，现在在服用卡博替尼60g,加替雷利珠免疫用了4次，效果不明显，腹部症状比4月份增长，请问主任接下来怎么治疗，我们目前在服用奥施康定每天4粒加普瑞巴林每天2粒，病人目前体重效瘦胃口不好，谢谢主任回复！

答：如果效果不明显的话，可以卡博替尼更换为仑伐替尼，因为仑伐替尼对肝的病灶效果可能会更好，因为止痛药用太多肯定胃口会比较差，建议服用些洛赛克这种护胃药，应该会有显著性的改善，目前可以考虑仑伐 PD1，当然骨转移还可以打些护骨针。

问题十八：董医生您好！病人用阿昔 k药治疗，这几次复查谷草转氨酶，谷丙转氨酶稍微高，吃天晴干平和易善复之后，复查指标更高了，谷丙转氨酶123.7现在阿昔和k药都停了，输3天保肝药，请问下要是指标还降不下来怎么处理？可以继续用阿昔和k药么

答：如果胆红素不是太高，谷丙转氨酶100多还不算太高，建议用下保肝药，然后继续口服再护肝治疗，到谷丙转氨酶降到正常的时候，考虑先单用药治疗，不要联合用药，先用阿昔试一下，因为单用阿昔本身对于肝功功能影响不大，但个体不一样，如果阿昔替尼单用都升高，那么联合肯定是不能用的，先单用一种药物评估下这个单药物的副反应情况，再看怎么样后续的联合。

问题十九：您好，这是我们八月和十月份的两次CT检查，八月份是单吃吃阿昔替尼两个半月第一次复查发现无效，肺部结节增大增多，后吃于八月11吃培唑帕尼五十多天后，打了两次唑来膦酸再次复查，肺部结节有效，医生说胸椎好像有点增大，但可能扫的层面不一样。麻烦您帮我们看下胸椎处是否增大，接下来怎么用药好？

答：建议带片到门诊看一下，如果局部骨头有点变大可以做局部骨头的放疗，需要以影像为准，最好是能够来我院做一个局部的磁共振，评估一下局部骨头的有没有压迫或者局部周围的软组织侵犯情况，再决定是不是要做局部处理。



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