要点
1.超敏反应的类型及代表性疾病
2.破伤风抗毒素致血清病反应的临床特点与治疗
===============
病例介绍
患者，女， 16 岁， 9天前因右手小指外伤， 于外院局部清创， 行破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）皮试， 结果提示阴性， 遂行肌注TAT（马血清制剂）， 半小时内肌注局部及全身无不适反应。
1天前出现左侧前臂皮试处及右侧臀部注射局部红斑瘙痒， 躯干四肢出现散在的黄豆大小风团， 伴右侧颈部淋巴结疼痛， 于外院就诊被诊断为荨麻疹， 给予盐酸奥洛他定、复方甘草酸苷胶囊及激素软膏治疗， 自感全身发热， 口服头孢抗菌素后， 症状无缓解。
今晨起后发现躯干四肢出现弥漫性片状水肿性风团， 双下肢尤甚， 右臀部注射部位出现手掌大小水肿性红斑风团， 双侧膝关节明显肿胀疼痛， 无法屈膝， 双侧手指关节肿胀， 右侧手背肿胀疼痛明显， 全身风团数量进行性增加， 立即来诊。
既往无药物过敏史。
查体：生命体征平稳。左侧前臂皮试处可见约1cm ×1cm红斑， 右侧臀部注射局部可见8 cm ×10 cm大小水肿性红斑风团。右侧颈部可触及肿大淋巴结， 触痛明显。躯干四肢可见大小不等淡红色风团， 不规则形， 周围色苍白， 双下肢尤甚，融合成片， 双膝关节肿胀明显， 表面肤色淡红、发亮， 触之凹陷变白。
实验室检查白细胞增高， 谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高。
下列哪种诊断最有可能？
迟发型超敏反应
TAT血清病反应
过敏性血管炎
IgE介导的TAT过敏反应
静脉给予葡萄糖酸钙、维生素Ｃ 及地塞米松磷酸钠注射液， 口服枸地氯雷他定。第1天治疗后症状明显缓解， 全身风团、水肿绝大部分消退， 双膝关节肿痛消退， 双手肿痛消退。右臀部红斑肿胀范围减小。继续口服枸地氯雷他定， 右臀部外用激素软膏。随访观察1周后痊愈。
===========
病例点评
这道试题我曾在丁香园上做过投票，一周内有175 人参与
迟发型超敏反应 79 人
TAT血清病反应 38 人
过敏性血管炎 13 人
IgE介导的TAT过敏反应 45 人
===========
答案是：TAT血清病反应
考题解答要点
从注射外源蛋白蛇毒血清到发生血清病超敏反应的时间通常为1到2周。
详细解释：
在这种情况下，症状出现的时间和症状的性质对于确定患者是否对先前服用的异源蛋白发生了III型超敏反应至关重要。III型（血清病）过敏反应通常出现在患者接受异种非人类血清蛋白后7至14天。免疫复合物的形成，沉积在血管或组织中，并触发补体激活，如该例所经历的那样，导致皮肤风团、发热和关节肿痛。（TAT血清病反应 选项正确，38 人正确，正确率25%）
I型（免疫球蛋白E介导）超敏反应需要事先对食物、药物或异源蛋白质进行敏化，而且通常是即时的。免疫球蛋白E介导的肥大细胞活化导致血管活性反应，临床表现如过敏反应、支气管痉挛和皮疹。（IgE介导的TAT过敏反应那个选项不对，45 人选错）
IV型（迟发）超敏反应，典型病例是结核肉芽肿，是T细胞介导的，不表现为发热或关节疼痛。（迟发型超敏反应不对，79 人选错）
某些药物可能引起过敏性血管炎反应（类似于过敏性紫癜），但这种反应与服用蛇毒血清无关，不符合本病例的特点。（过敏性血管炎 不对，13 人选错）
最后有人提出抗蛇毒血清的致热反应。抗蛇毒血清的致热反应是由生产过程中的热原污染引起的，可能包括寒战、僵硬、发热、肌痛、头痛、心动过速和血管舒张引起的低血压。细菌脂多糖是抗毒血清中最常见的热原。反应通常发生在抗蛇毒血清给药后的第一个小时内。所以，这个可能也排除。
===========
本病例的临床体会
（1） 应用TAT除了正确地认识和应对过敏性休克的发生， 也需要预防和警示血清病的发生。有研究报道在注射TAT后口服抗组胺药可以减少血清病发生 。
（2） 患者出现了血清病的表现， 需要及时与其他疾病鉴别并正确诊断出TAT引起的血清病， 以免误诊， 并正确地判断病情严重程度， 以给予相应的临床治疗。如本例患者经抗组胺药物治疗后症状仍然加重， 确诊TAT致延缓型血清病， 病情较重， 除抗组胺药物治疗外， 还需联合使用糖皮质激素、钙剂等治疗， 局部酌情使用激素软膏， 综合性的对症处理非常重要。
（3） 需强调的是即使患者TAT皮试阴性， 肌注TAT后， 半小时内也未发生速发型变态反应， 医师仍需保持警惕， 需告知出现血清病的可能， 为预防延缓型血清病， 可以口服抗组胺药预防， 如出现疑似症状， 需及时就医。发生过血清病者若再次外伤， 应避免注射TAT， 肌注破伤风人免疫球蛋白（tetanus immunoglobulin，TIG） 代替。
（4） 查阅文献报道并结合本病例， 马血清TAT易引起一些严重的过敏反应，TIG 极少有过敏发生且预防破伤风感染效果显著 ， 为减少安全隐患， 值得临床普遍开展TIG 注射。
===========
背景知识
跟考试不同，这里讨论实际不在于选什么，在于这个病例题后面要强调什么。所以，说自己的想法很重要。答题不是目的，重温知识，并结合实践才重要。回顾一下旧知识：
1.I型超敏反应主要由IgE抗体介导,无补体参与,由肥大细胞等释放的介质引起的,以组织器官功能紊乱为主要特征的疾病,症状发生以及消退迅速,与遗传关系也最明显。代表性疾病：青霉素过敏。
2.Ⅱ型超敏反应由抗组织和细胞表面抗原的IgG或IgM类抗体介导,血细胞是主要靶细胞,补体活化、炎症细胞聚集并活化以及受体功能异常为该型反应机制。代表性疾病：输血反应、新生儿溶血。
3.Ⅲ型超敏反应由循环可溶性抗原与IgM或IgG类抗体形成的复合物介导,补体参与反应,白细胞聚集和激活。代表疾病：见本例。
4.Ⅳ型超敏反应由CD4T细胞介导,引起组织损伤的机制是巨噬细胞和淋巴细胞的局部浸润、活化及细胞因子的产生。代表疾病：结核肉芽肿。
