概述：

1996.5.11，瓦卢杰航空592号（瓦卢杰航空是一家廉价航空的尝试者；这架DC-9有27年的机龄），从美国-迈阿密到亚特兰大，机型DC-9（后置双发，DC-80是DC-9的改进型）。

起飞后不久，飞机起火，飞机在返回迈阿密机场的过程中，坠毁在机场附近的沼泽地。（机上起火，另外一个衍生情况是，飞机上老旅客会移动，导致飞机重心移动，严重的导致飞机失控；此外，这片沼泽地是世界上最大的无人区，有鳄鱼，人不好踩--会陷进沼泽地）

调查路径：

1、由于机组在最后的通话中，报告有烟雾，调查组根据这个线索，确定了工作路线图。由于旅客生还的可能性很小，所以，调查组的任务是先找到飞机的两个黑匣子（语音记录器和飞行记录器）；

2、由于声呐面对杂草丛生的地貌并不好用，所以，在用声呐确定大概范围后，由搜查人员组成人墙，用棍子，向下扎，碰到硬的物体，来发现黑匣子；（用这个方法发现了75%的飞机残骸）

3、NTSB火灾和爆炸组的专家，通过烧化的电线和座椅，发现飞机有起火的迹象；

4、根据黑匣子的数据，发现飞机的气压高度有一个突变，而这有可能是爆炸引起的气压波动；于是开始查看飞机的货物，发现了144个小型氧气发生器（飞机航材）。

5、NTSB危险品专家介入。发现是瓦卢杰航空从购买的2手飞机上，拆下了氧气瓶，而 负责的改装公司，有几位技工违反规定（自己以为保护氧气瓶的封装没用，就拆除了，方便安装），最后神使鬼差地装上了瓦卢杰航空592号；

6、在随后的危险品火灾测试中，发现，把氧气瓶和泡沫垫放在一起，能引发强烈的火焰；

亮点：

1、火灾发生后，大约1分钟，驾驶舱语音记录器就没有声音了，说明机组已经被烟雾窒息；

2、事故后，FAA更新规定，飞机货舱中必须装烟雾探测和灭火装置；

3、事故后，交通部部长，FAA的部长，都引咎辞职（因为政府部门没有吸取8年前另一起事故的教训，在飞机货舱上强制安装烟雾和灭火设备）

思考：

1、没有谁是好人或是坏人，这次事件中的肇事者只是得过且过，尽力完成工作；这是人性，反人性的努力工作，只能通过制度和文化等软硬件的建设来实现；