大家好,我是董明女士,商业保险公司为客户寻找理赔的理由,也成了我日常工作的一部分。上个月的五月十六号,我一个广州的二十七岁的客户妹妹,下午四点钟左右给我发来了一条消息,她说她今天在广州市花都区第二人民医院做了妇科检查,她问去年在我这里办理的保险能不能报销?
我立即回复过去问是住院还是门诊。因为我们的医疗保险属于疾病的,如果只是门诊而没有住院,那么门诊费用是不能报销的。如果是住了院,那么就包括住院前的门诊检查和出院后的门诊检查都可以报,前提是必须住院。
微信那头客服妹妹回复过来说,她是住了院的,就是今天早上去住的院,住了宫腔镜儿的检查后,下午三点钟就出院了。检查完后,现在刚办完出院手续,但是医保没有报。我听了一惊,问道为什么医保不报?难道这次住院检查是生育问题吗?不然医保怎么会不报销?
后来客户妹妹告诉我,她结婚两年了,一直怀不上孩子,吃了不少偏方,好不容易怀上后却又连续两次都流产了,所以她才去医院想检查到底是怎么回事,但是想到检查费贵,所以就办了住院检查。心想医保能报一部分,但却被医生告知生育问题,医保不能报销。
她说好像记得我也说过,商业保险也不能报销生育问题,她发微信给我,只是只是想再确定一下,如果不能报就算了。我理解语音通话,过去告诉这个客户真的是生育问题,商业保险也不能报销。电话那头妹妹给了一声我明显的愿望,到了她的失望,我的心里也跟着难过起来了。
不过我让她把出院记录先赔给我,我想看一下医生到底是怎么写的,我想看能不能找到商业保险理赔的理由。客户妹妹说他才办完手续正准备打车回家,回家后再拍过来。我看于是二十分钟后,客户妹妹一到家就立即把出院记录拍过来了。
我一看出院记录上,立案日期是二零二三年的五月十六日的早上七点五十,出院日期是五月十六日的下午十五点。也就是说只住了大半天院入院,经过是患者自述反复流产,两次要求宫腔镜检查。出院诊断结果是一复发性流产,二宫腔粘连三多囊卵巢综合症,为看诊断上有宫腔粘连和多囊卵巢综合征,这两项不就符合疾病的定义了吗?