申请

××(市、区)医疗保障局：

我是××市××区××镇××村××组居民×××，身份证号×××。父亲×××(身份证号)因××病情长期瘫痪。母亲×××(身份证号)现患有××病情，几年前做过严重脑垂体瘤手术，此后导致身体虚弱，不能过度操劳。本人家庭属于精准扶贫家庭，目前家里有6口人。

由于本人孩子×××(身份证号)患有先天性神经系统疾病，自小伴有自闭症。孩子于××年××月××日因癫痫发作初次入院进行控制病情，因病情是SCN2A基因突变，导致癫痫发作频繁难以控制，属于难治性癫痫。本年度数次在××妇幼保健院、××儿童医院、××省人民医院、××区专医院、××区人民医院进行住院治疗。因本年度多次住院治疗、门诊治疗、基因检测，导致治疗费用经各种报销后至少花费××万元，如此高昂的医疗费用及孩子后期还得定期复查病情、长期甚至终身服用几种不能报销的特殊抗癫痫药以及自闭症康复训练，使得原本不富裕的家庭更是雪上加霜。

由于家有六口人，家里经济来源主要靠本人在外做些零散工维持，妻子×××(身份证号)又因为长期在家照顾患病的孩子和年幼的女儿×××(身份证号)无经济来源。由于本人现阶段难以承受巨额的医疗费用及孩子后期难以预估的各种医疗费用、康复费用。特向贵局申请相关医疗疾难救助。

此致敬礼！

申请人：

年 月 日